014.Тихоокеанский лечебный журнальчик №4 0008

шифр к вставки Скачать
 Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис» ISSN 0609-1175 ихоокеанский ТМедицинский урнал Ж PACIFIC MEDICAL JOURNAL 2008, № 4 РЕЦЕНЗИРУЕМЫЙ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ Основан во 0997 году Выходит единодержавно однова во три месяца К 00-летию ГОРОДСКОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ БОЛЬНИЦЫ № 0 ВЛАДИВОСТОКА Издательство МЕДИЦИНА ДВ Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис» Главный вычитчик В.Б. Шуматов Редакционная коллегия: Н.Н. Беседнова, Б.И. Гельцер, Е.В. Елисеева, Ю.В. Каминский, Е.В. Крукович, Ю.В. Кулаков, В.Н. Лучанинова, Е.В. Маркелова (отв. секретарь), В.И. Невожай, В.А. Невзорова (зам. главного редактора), В.А. Петров, В.Г. Сейидов, Б.А. Сотниченко, В.Б. Туркутюков, Ю.С. Хотимченко, В.М. Черток (зам. главного редактора), В.В. Шапкин, А.Д. Юцковский Редакционный совет: А.С. Белевский (Москва), А.Ф. Беляев, А.В. Гордеец, Ю.И. Гринштейн (Красноярск), С.Е. Гуляева, Н.А. Догадина, В.А. Иванис, Ю.И. Ишпахтин, В.П. Колосов (Благовещенск), Д.Б. Ларионова, В.Ю. Мареев (Москва), В.Я. Мельников, П.А. Мотавкин, А.Я. Осин, А.А. Полежаев, Б.Я. Рыжавский (Хабаровск), Л.М. Сомова, Г.И. Суханова, Н.Д. Татаркина, Л.Н. Трусова, Г.И. Цывкина, Jin Liang Hong (КНР), Moon oh Riin (Республика Корея), Yamamoto Masahary (Япония), Zhao Baochang (КНР) Научный вычитчик О.Г. Полушин «Тихоокеанский милосердный журнал», 0008, № 0 (34) Тихоокеанский милосердный журнал Учредители: Владивостокский государственный медицинский университет, Департамент здравоохранения администрации Приморского края, НИИ эпидемиологии и микробиологии СО РАМН, Краевой тяжелый центр охраны материнства равно детства Свидетельство по отношению регистрации Министерства РФ в соответствии с делам печати, телерадиовещания и средств массовых коммуникаций ПИ № 77–13548 через 00.09.2002 г. Адрес редакции: 690950 г. Владивосток, пр‑т Острякова, 4, Владивостокский государственный медицинский университет Тел./факс (4232) 05-77-80 Редактор О.Н. Мишина Зав. редакцией Л.В. Бирилло Технический редактор А.В. Яунвалкс Тел. (4232) 05-56-49 Корректор О.М. Тучина Издательство «МЕДИЦИНА ДВ» 690950 г. Владивосток, пр‑т Острякова, 0; тел. 05-56-49 Сдано на сверток 08.07.2008 г. Подписано во литература 05.08.2008 г. Печать офсетная. Формат 00×90/8 Усл. печ. л. 02,5. Заказ № 022. Тираж 0000 экз. Отпечатано ИД «Принт-Восток» в типографии № 0 г. Харбин (Китай) Цена свободная Выпуски «Тихоокеанского медицинского журнала» доступны получи сайтах http://elibrary.ru равным образом http://www.vgmu.ru Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис» Содержание Передовые статьи Галактионова С.И. Городская клиническая больничка № 0 Владивостока в системе здравоохранения Приморского края: прошлое, настоящее, судьба ......................................................... 0 Лекции Иванов Н.В. Отдаленные результаты хирургического лечения больных хроническим панкреатитом .............................. 01 Лозинский Е.Ю. Врачебные ошибки во клинической нефрологии .......................... 06 Оригинальные исследования Дубиков А.И. Апоптоз клеток синовиальной оболочки у больных ревматоидным артритом . ............................................. 00 Костив Е.П., Костив Р.Е., Аксенов В.В., Морозов А.А., Назаренко И.В. Опыт использования интрамедуллярного остеосинтеза во лечении переломов проксимального отдела бедренной останки ................................................................. 03 Колчанов С.Н., Филипченков Л.С., Фадеев М.Ф., Волков А.Ф., Перевалов А.В., Лазаренко И.В. Дозированная тензометрическая нагрузка в восстановительном лечении больных с диафизарными переломами костей голени ................................ 06 Дмитриева О.А., Бурбина Е.А., Смирнова Е.В., Дирлам Г.Г. Клинические равным образом юридические аспекты повреждения аногенитальной области равно явный требушина .................................... 09 Костива Е.Е. Остеосинтез переломов шейки бедренной кости у пациентов пожилого да старческого возраста ............................. 02 Сотниченко Б.А., Макаров В.И., Калинин А.В., Фефелов Е.А., Степура А.П., Ди А.Ю., Овчинникова Е.П. Современные махинация для лечению декомпенсированных форм хронической венозной недостаточности: хирургические равно фармакоэкономические аспекты ...................... 05 Белоголовых Л.А., Дубиков А.И., Медведь Е.Э., Гришина И.Э., Любарская О.А., Кабанцева Т.А., Борисенко Е.А. Значение нитроксидергических механизмов в развитии адъювантного артрита ................................................. 09 Алейникова Е.А., Сотниченко Б.А., Полушин О.Г., Скляр Л.Ф. Морфологические исследования во диагностике хронических вирусных гепатитов .................................................. 01 Дубиков А.И., Медведь Е.Э., Белоголовых Л.А., Гришина И.Э., Любарская О.А., Борисенко Е.А. Влияние метотрексата получи цитокиновый профиль и обмен веществ оксида азота у больных ревматоидным артритом ................................................................ 04 Осмоловский С.В., Лучанинова В.Н., Колпаков С.Л., Выборова Л.В. Закономерности равно особенности заболеваемости детским церебральным параличом во Приморском крае .............. 07 Бурма Н.В., Юрусова Е.Н., Седулина О.Ф., Помелова Т.В., Белогорцева И.В., Скалий О.А., Бутюкова А.С., Вялкова О.В. Особенности иерсиниозов у детей на моно- равно микст-формах ....... 00 Ремезкова Р.В., Савина О.Г., Рыбаченко Л.И., Терпугова М.А., Белова И.Я., Гельцер Н.Л., Ананьева Е.В., Свиринкова Т.О., Маслянко И.А. Клиника Эпштейна – Барр-инфекции у детей в возрастном аспекте . .................................................................... 02 Коробцов А.В., Гуляев С.А., Моисеенко В.И., Лантух А.В., Банашкевич В.Э., Гуляева С.Е. Диагностика патологии церебральной гемодинамики у больных  со внутричерепными сосудистыми мальформациями ..................................................... 05 Методика Череповский А.В., Киселев И.А. Новый критериум во рентгенологической диагностике нестабильности надколенника диспластического генеза ............ 08 Молдованов М.А., Тарасенко В.Е., Полещук А.В. Диагностика да прогноз нейронального повреждения у пациентов не без; изолированной тяжелой черепно-мозговой травмой ............................................. 00 Организация здравоохранения Шахманов А.Я., Славина М.Г. Организация персонифицированного учета медикаментов да расходных материалов на отделении реанимации равно интенсивной терапии ............................................ 02 Елисеева Е.В., Савченко С.В., Шмыкова И.И., Галактионова С.И., Глушко В.В. Значение службы клинической фармакологии в оптимизации использования лекарственных средств в многопрофильном хирургическом стационаре . ........................ 05 Горшеев А.Н., Гавриленко А.А., Васнецова Г.Я., Волконская О.Г. Эпидемиология рассеянного склероза в Приморском крае равно Владивостоке . ............................................ 07 Юдин С.В., Истомин И.П. Некоторые социально-экономические факторы зарубка онкологической патологии .................................. 09 Сотниченко Б.А., Глушко В.В., Тверь О.Б., Сотниченко А.Б., Салиенко С.В., Дмитриев О.Н., Щепетильникова О.И. Хирургическая способ рядом сочетанных повреждениях великий писатель земли русской черево ....................................................... 04 Попова Г.А., Синицына Л.А., Сорокин В.В., Тимофеева Н.Ю., Павленко М.Ю., Ребеза О.А., Черторинская Н.Е. К вопросу что касается целесообразности разработки моделей комплексных медицинских услуг токсикологического профиля в духе территориального стандарта .................................... 02 Е.П. Костив, Р.Е. Костив Транспедикулярная вертебропластика рядом задних хирургических технологиях у пациентов от нестабильными повреждениями грудопоясничного отдела позвоночника ........... 07 Наблюдения изо практики Ди А.Ю., Оконская Ю.И. Пластика сквозного дефекта лица сложным реваскуляризированным лоскутом ............................................... 06 Кравченко И.В. Суицидальные отравления психотропными препаратами ........... 01 Тезисы докладов юбилейной научно-практической конференции, посвященной 00-летию Городской клинической больницы № 0 Владивостока .................................. 09 Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис» Contents Editorials Galaktionova S.I. Vladivostok City Hospital No. 0 in the system of public health of Primorsky Krai: the past, present and future..................................... 0 Osmolovsky S.V., Luchaninova V.N., Kolpakov S.L., Vyborova L.V. Typical features of cerebral palsy morbidity in Primorsky Krai............ 07 Lectures Ivanov N.V. Long-term results of surgical treatment in patients with chronic pancreatitis................................................... 01 Burma N.V., Yurusova E.N., Sedulina O.F., Pomelova T.V., Belogortseva I.V., Skaly O.A., Butyukova A.S., Vyalkova O.V. Features of the iersiniosis at children in mono- and mixt-forms.......... 00 Lozinsky E.Yu. Medical mistakes in clinical nephrology............................................. 06 Remezkova R.V., Savina O.G., Rybachenko L.I., Terpugova M.A., Belova I.Ya., Geltser N.L., Anan’eva E.V., Svirinkova T.O., Maslyanko I.A. Epstein – Barr infection at children in age aspect................................ 02 Original researches Dubikov A.I. Apoptosis of the synovial cells at patients with rheumatoid arthritis................................................................... 00 Kostiv E.P., Kostiv R.E., Aksenov V.V., Morozov A.A., Nazarenko I.V. Experience of intramedullar osteosynthesis in treatment of proximal femur fractures............................................ 03 Kolchanov S.N., Filipchenkov L.S., Fadeev M.F., Volkov A.F., Perevalov A.V., Lazarenko I.V. Dosed tensometric loading in regenerative treatment of patients with diaphisis shin fractures.............................................. 06 Dmitrieva O.A., Burbina E.A., Smirnova E.V., Dirlam G.G. Clinical and legal aspects of ano-genital and rectal damages............... 09 Kostiva E.E. Osteosynthesis of femur fractures at patients of elderly and senile age..................................................... 02 Sotnichenko B.A., Makarov V.I., Kalinin A.V., Fefelov E.A., Stepura A.P., Di A.Yu., Ovchinnikova E.P. Modern approaches to treatment of chronic venous insufficiency at decompensation: surgical and pharmaco-economic aspects 05 Belogolovyh L.A., Dubikov A.I., Medved E.E., Grishina I.E., Lyubarskaya O.A., Kabantseva T.A., Borisenko E.A. The role of the nitroxidergic mechanisms in the development of the adjuvant arthritis 09 Aleinikova E.A., Sotnichenko B.A., Polushin O.G., Sklyar L.F. Morphological researches in diagnostics of chronic viral hepatitis....... 01 Sotnichenko B.A., Glushko V.V., Kalinin A.B., Sotnichenko A.B., Salienko S.V., Dmitriev O.N., Shchepetilnikova O.I. Surgical tactics at complex trauma of the colon.................................. 04 E.P. Kostiv, R.E. Kostiv Transpedicular vertebroplastics at posterior surgical techniques at patients with nonstable spinal thoracic and lumbar trauma............. 07 Kravchenko I.V. Suicide poisonings with psychotropic drugs........................................ 01 Dubikov A.I., Medved E.E., Belogolovyh L.A., Grishina I.E., Lyubarskaya O.A., Borisenko E.A. Influence of metotrexate on cytokine structure and metabolism of the nitrogen oxide at patients with rheumatoid arthritis.................. 04 Korobtsov A.V., Gulyaev S.A., Moiseenko V.I., Lantuh A.V., Banashkevich V.E., Gulyaeva S.E. Diagnostics of pathologic cerebral hemodynamics at patients with intracranial vascular malformations........................... 05 Methods Cherepovsky A.V., Kiselev I.A. New criterion in radiological diagnostics of dysplastic patellar instability.......................................................... 08 Moldovanov M.A., Tarasenko V.E., Poleshchuk A.V. Diagnostics and monitoring of the neuronal damages at patients with isolated severe brain trauma....................................... 00 Public health organization Shahmanov A.Ya., Slavina M.G. The organization of the personificated account of medications and supplies in ICU................................................... 02 Eliseeva E.V., Savchenko S.V., Shmykova I.I., Galaktionova S.I., Glushko V.V. Role of clinical pharmacology in optimization of use of medications in a versatile surgical hospital............................ 05 Gorsheev A.N., Gavrilenko A.A., Vasnetsova G.Ya., Volkonskaya O.G. Epidemiology of multiple sclerosis in Primorsky Krai and Vladivostok..................................................... 07 Yudin S.V., Istomin I.P. Some social economic factors of risk of oncological pathology.......................................................... 09 Popova G.A., Sinitsyna L.A., Sorokin V.V., Timofeeva N.Yu., Pavlenko M.Yu., Rebeza O.A., Chertorinskaya N.E. To the problem on expediency of development of models of complex medical services of a toxicological structure as territorial standard......................................................................... 02 Cases from practice Di A.Yu., Okonskaya Yu.I. Plastic of face defect by complex revascularizated flap........................ 06 Abstracts of the anniversary scientific-practical conference devoted to the 00-anniversary of the Vladivostok City Hospital No. 0............................................... 09 Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис» Дорогие друзья! От себя прямо равным образом через лица жителей города поздравляю славный ячейка Городской клинической больни‑ цы №2 – известной на народе равно как «тысячекоечная» – с 00-летием со дня основания. Среди 07 учреждений здравоохранения Владивос‑ тока Городская клиническая медсанчасть № 0 – самое крупное согласно коечному фонду. Здесь единовластно с самых больших спектров оказываемых услуг. За 00 парение в больнице прошли точный стоимость стационарного лече‑ ния сильнее 000 тысяч человек, а точки соприкосновения сумма обратив‑ шихся превысило 0,5 млн человек. Дорогие друзья! Я благодарствуйте вы из-за вашу работу и желаю дальнейших профессиональных успехов во благо здоровья жителей г. Владивостока равно Приморс‑ кого края. Глава города Владивостока И.С. Пушкарев Уважаемые друзья! Примите самые теплые да искренние поздравления из 00‑ле‑ тием Городской клинической больницы № 0 Владивостока. Девять десятых нашего счастья зависит через здоровья. Эту аксиому, давненько выведенную философами, ваш брат своей ра‑ ботой подтверждаете первый попавшийся день. Действительно, охрана здоровья – одна изо важнейших середь задач социальной за‑ щиты населения. Самая большая поликлиника Приморского края, побольше из‑ вестная горожанам равно жителям края в качестве кого «тысячекоечная», вносит немалый завоевание во явление квалифицированной медицинской помощи жителям города равным образом края. В этом бла‑ городном деле вас постоянно можете разбирать получай помощь Законодательного собрания Приморского края. Депутатс‑ кий шрифт динамично поддерживает законодательные ини‑ циативы во сфере здравоохранения. В Приморье действует сразу ряд краевых программ во области вакцинопро‑ филактики да кардиохирургии, а тоже программ, направ‑ ленных бери профилактику равным образом врачевание артериальной гиперто‑ нии да сахарного диабета, клещевого энцефалита да туберку‑ леза, онкологических заболеваний равно СПИДа. Мы считаем, что империя обязано содействовать тем, чья деятельность – ис‑ целять равно возвращать ко жизни. На это, кстати, направлен и национальный наиважнейший редакция «Здоровье», призван‑ ный поднять с пепла честность в области отношению для работ‑ никам здравоохранения. К юбилею ваш больница подхо‑ дит со значительными показателями, так после всеми цифрами стоит постояннодействующий неестественный сочинение врачей, средних медицинских работников, санитарок равно санитаров, обслу‑ живающего персонала. Спасибо вашему дружному коллективу из-за самоотвер‑ женный труд, вслед за постоянную желание наступить бери помощь. Стремитесь взяться настоящими профессионалами да помни‑ те премудрость Авиценны: «Врач вынужден характеризоваться взглядом сокола, руками девушки, мудростью змеи равно сердцем льва». Желаю успехов на вашей гуманной да благородной де‑ ятельности. Больнице – мощного пополнения молодым поколением медиков, расширения площадей, больших и стабильных поставок нового оборудования, а коллективу – благополучия и, конечно, крепкого здоровья. Председатель Законодательного собрания Приморского края В.В. Горчаков Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис» Уважаемые сотрудники больницы! Примите через депутатов Думы города Владивостока сердечные поздравления  со 00-летием вашего лечеб‑ ного учреждения! «Тысячекоечная» – самый объёмистый стационар края, равно сим важным обстоятельством определяется ее дело равным образом пространство на системе здравоохранения Приморья. Здесь оказывают экстренную медицинскую помощь не лишь только жителям Владивостока, так равным образом во всех отношениях примор‑ цам. Сегодня лазарет – сие современное оборудо‑ вание, высококлассные специалисты, взявшие на вооружение лучшие из лучших методы диагностики равным образом лечения. Здесь располагается клиническая депо одиннадцати кафедр Владивостокского государственного меди‑ цинского университета. Умная техника, актив науки равным образом врачебное искусство были равным образом вечно будут основой лечения, но его свершение невозможен без участия сострадания равно душевного тепла, доброты равным образом ответственности тех, кому да мы из тобой до‑ веряем свою жизнь. Прекрасные устои отечест‑ венной медицины нашли достойное доведение в каждодневной нелегкой деятельности вашего кол‑ лектива. Тысячам горожан медицинские работники «тысячекоечной» вернули здоровье. Вы вечно рядом, всегда готовы хватить самых тяжелых больных. В с утра до ночи юбилея хочу благословить коллектив врачей, медицинских сестер, санитарок после профес‑ сионализм да трудолюбие, умелые щипанцы равно чуткие сер‑ дца. Желаю вас крепкого здоровья, уверенности в завтрашнем дне, новых достижений умереть и отнюдь не встать прозвище здоровья людей! Председатель Думы города Владивостока В.М. Розов Уважаемые коллеги! В моем представлении Городская клиническая боль‑ ница № 0 Владивостока ассоциируется от именем замечательного хирурга-гепатолога заслуженного деятеля науки Российской Федерации, лауреата Го‑ сударственной премии, доктора медицинских наук, профессора Владимира Станиславовича Шапкина, проработавшего на этом лечебном учреждении свыше 15 парение да создавшего прекрасную школу приморских хирургов. Публикации профессора В.С.Шапкина и его учеников держи страницах наших ведущих журналов всегда вызывали да вызывают неестественный прибыль у читателей. Пользуясь случаем, поздравляю всех медицинс‑ ких работников Городской клинической больницы № 0 вместе с юбилеем лечебного учреждения, а читателям «Тихоокеанского медицинского журнала» шлю мои наилучшие пожелания. Главный вычитчик журнала «Анналы хирургической гепатологии» лауреат Государственных премий СССР и РФ, лауреат премии правительства РФ, почетный президент Международной ассоциации хирургов-гепатологов профессор Э.И. Гальперин Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис» Передовые статьи УДК 01(091):614.2(571.63) С.И. Галактионова Городская клиническая медпункт № 0 (г. Владивосток) ГОРОДСКАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ БОЛЬНИЦА № 0 ВЛАДИВОСТОКА В СИСТЕМЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ПРИМОРСКОГО КРАЯ: ПРОШЛОЕ, НАСТОЯЩЕЕ, БУДУЩЕЕ Ключевые слова: многопрофильный стационар, история, специализированная да высокотехнологичная медпомощь. Статья об истории создания равным образом развития самого крупного стационара Владивостока равным образом Приморского края – Городс‑ кой клинической больницы № 0 Владивостока. Большое внимание уделено вопросам оказания специализирован‑ ной медицинской помощи, стратегиям развития, форми‑ рованию экономической модели функционирования боль‑ ницы, международному сотрудничеству. Показан прогресс в становлении команды профессионально компетентных специалистов, их актив на освоении новых медицин‑ ских технологий. Городская клиническая клиника № 0 Владивосто‑ ка – современное, динамично развивающееся пред‑ приятие здравоохранения. Открыта 0 октября 0978 г. как медсанчасть скорой медицинской помощи (ГКБ СМП) со структурным подразделением – станцией скорой медицинской помощи. Первым было созда‑ но филиал онкологии. В строение больницы вошли два детских инфекционных отделения, функциони‑ ровавшие накануне 0 октября 0978 г. по образу детская городская инфекционная больница. Затем во изм двух ме‑ сяцев открылись выделения сосудистой да экстрен‑ ной хирургии, три травматологических взрослых и детское ортопедотравматологическое отделения, а также нейрохирургии, реанимации равно интенсивной терапии. Год через появились выделения токсиколо‑ гии, урологии, гинекологии, ревматологии да второе нейрохирургическое, а снова после восемь парение – нефро‑ логическое отрыв не без; аппаратом «искусственная почка». В 0978–1979 гг. были созданы вспомогатель‑ ные лечебно-диагностические выделения равным образом службы: патолого-анатомическое, физиотерапии равным образом лечебной физкультуры, рентгенологии, переливания крови, операционный блок; кабинеты эндоскопии, функ‑ циональной диагностики, нейрофизиологических и контрастных методов исследования, медицинской статистики, стоматолога, окулиста, отоларинголога. В 0991 г. медпункт переименована на «Городскую кли‑ ническую больницу № 0 г. Владивостока». Сегодня Городская клиническая медсанчасть № 0 – самый громадный во Приморском крае больничный комплекс (923 койки). Специализированная ме‑ дицинская помощь, во книжка числе равно высокотехноло‑ гичная, во области нейрохирургии, травматологии, хирургии, урологии, сердечно-сосудистой хирур‑ гии, гинекологии, онкологии, ревматологии, ток‑ сикологии, нефрологии, хронического гемодиализа, детской инфекции, анестезиологии да реанимации оказывается стационаром круглосуточно. Эволю‑ ция оказания медицинской помощи затем выхода стационара в полную пропускная способность шла соответственно интенсив‑ ному пути: сумма коек сократилось вместе с 0100 во 0983 г. до 886 на 0002 г., а состав каждый год пролечившихся паци‑ ентов возросло не без; 02 тыс. лицо на 0983 г. по 08 тыс. человек во 0007 г. Темп развития, назначенный первым главным врачом А.В. Гартманом (1978–1983), был поддержан следую‑ щим главным врачом С.П. Новиковым (1984–2005). Больница первой кайфовый Владивостоке равно Приморском крае вводные положения работу во системе обязательного меди‑ цинского страхования, внедрила бригадную форму организации да оплаты труда, пример оплаты от учетом сложности курации больных равно уровня качества лече‑ ния, вселенский бюджет. С приходом на 0005 г. нового главного врача В.В. Глушко ячейка профессионально компе‑ тентных специалистов вместе с пониманием отреагировал на новую концепцию развития стационара, которая включала во себя оказывание высококачественной меди‑ цинской помощи, особенно отвечающей потребнос‑ тям пациента, держи основе новейших диагностических и лечебных технологий, создания благоприятной ат‑ мосферы в целях лечения. В рамках этой миссии В.В. Глушко были определе‑ ны основные направления работы: насаждение новых высокотехнологичных методов лечения равно диагности‑ ки, сообразный провизорский менеджмент, укрепление материально-технической базы стацио‑ нара, умножение уровня квалификации персонала, создание благоприятной атмосферы в целях привлечения и удержания специалистов, вырабатывание корпора‑ тивной философии, вагенбург взаимоотношений с органами законодательной равным образом исполнительной власти, коммерческими равно некоммерческими общественными организациями равно предприятиями. Главный мануальщик орга‑ низовал воспитание заведующих отделениями равно струк‑ турными подразделениями во области менеджмента, маркетинга равно финансов. Были приглашены лучшие преподаватели Владивостока во данных областях. Реа‑ лизация сих стратегий позволила больнице поднять‑ ся сверху хорошо свежеиспеченный высота функционирования. За последние три годы численность больных, ежегод‑ но получающих нерушимый цена стационарного лече‑ ния, увеличилось из 00 прежде 08 тыс. Число оперативных вмешательств возросло из 0 по 01 тыс. на год, средняя длительность лечения снизилась прежде 0,3 дня (при нор‑ мативе 00,5 койкодня). Степень использования коеч‑ ного фонда достигла 000%, смертельность а снизилась с 0,8 предварительно 0,6%. Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис» Тихоокеанский врачебный журнал, 0008, № 0 Главный мануальщик ГКБ № 0 канд. мед. наук В.В. Глушко По итогам ABC/VEN анализа во группе А (100% жизненно важные лекарственные средства) затраты финансовых средств составили 08,6%, на группе В (необходимые) – 0,4%. Второстепенные препараты (группа С) во последние 0 возраст невыгодный закупались. Коли‑ чество приобретаемых больницей лекарственных средств снизилось вместе с 038 по 062 наименований. В те‑ чение 0005–2006 гг. на отделении реанимации, опер­ блоках равно анестезиологии введен персонифицирован‑ ный эскомпт затраченных лекарственных препаратов и расходных материалов. Создана компьютерная сеть, связывающая бухгалтерию, экономичный отдел, аптеку, ОРИТ да оперблоки. Ведется занятие по мнению под‑ ключению всех подразделений стационара для единой сети. За подсчёт приобретения нового оборудования активная дробь основных фондов возросла не без; 06,9 до 06,3%, индекс обновления основных фондов повысился вместе с 0,4 по 0,32%, фондооснащенность уве‑ личилась не без; 09,3 поперед 06,9%. Средняя заработная плата персонала возросла для 04%. Финансирование стационара осуществляется из нескольких источников: на 0007 г. 04,8% приходилось на страховые медицинские организации, 01,6% – на городской, 0,1% – получай оконечный бюджет, 0,4% – получи плат‑ ные медицинские услуги. Для сравнения,  со 0994 до 1998 г. квота Фонда обязательного медицинского стра‑ хования составляла перед 04–95%. Тенденция фактичес‑ кого финансирования далее сметного сохранялась все годы работы во новых экономических условиях, про‑ грессивно снижаясь  со 03,9 накануне 06,6% (в 0994 равным образом во 0007 г.). Стационар был оснащен новейшей наркозно-ды‑ хательной, следящей равным образом диагностической аппаратурой лучших мировых производителей, который способствовало более активному внедрению новых медицинских тех‑ нологий равно улучшению результатов лечения пациентов. Сегодня на ГКБ № 0 применяются уникальные высо‑ котехнологичные планы в будущее оперативных вмешательств. Так, во урологии выполняются пластические опера‑ ции сверху мужских половых органах присутствие эректильной дисфункции равным образом деформациях различной этиологии, трансуретральные лазерные операции близ аденомах предстательной железы, поверхностных опухолях мо‑ чевого да дивертикулах мочевого пузыря, кистах устьев мочеточников (уретероцеле). Эндоскопические мето‑ ды применяются присутствие лечении мочекаменной болезни, сужений мочеиспускательного канала, мочеполовых свищах, варикоцеле равно кист почек (совместно со спе‑ циалистами ангиографической службы). В травматологии выполняются всё-таки намерение остеосин‑ теза (накостного, внутрикостного равным образом внеочагового), используются новейшие методы лечения в соответствии с техноло‑ гиям, разработанным Международной ассоциацией по изучению внутреннего остеосинтеза, операции на коленном суставе. Детское травматологическое от‑ деление проводит коррекцию опорно-двигательного аппарата наравне консервативными, этак да оперативными методами от учетом возраста. В неотложной хирургии королем применяются лапароскопическая холецистэктомия, эндоскопи‑ ческая папиллосфинктеротомия вместе с тракцией конк‑ рементов с общего желчного протока, оперативное лечение осложненных форм рубцовых сужений об‑ щего желчного протока равно фатерова соска, очаговых заболеваний печени. Выполняются реконструктив‑ но-восстановительные операции присутствие заболеваниях желудка, яснополянский мудрец кишки, желчных путей. В сосудис‑ той хирургии проводятся операции протезирования сосудов подле окклюзионных поражениях аорты да ее ветвей, используются эндоскопические методы лече‑ ния быть заболеваниях вен. В гинекологии применя‑ ются лапароскопические методы лечения бесплодия, проводится оперативное врачевание опухолей матки и ее придатков. В диагностике барином используются гистероскопия да кольпоскопия. В области нейрохирургии внедрены оперативное лечение грыж дисков позвоночника малым досту‑ пом, оперативное врачевание  со применением стяжек из металла вместе с памятью сложение быть травмах позвоночни‑ ка, слаженность дефектов костей мозгового равным образом лицевого черепа современными материалами, компьютерная эхоэнцефалография. В ревматологии используются иммуноферментная диагностика, люминесцентная микроскопия, исследование иммунного статуса, диагности‑ ческая да лечебная артроскопия. Применяется пульстерапия, синхронная интенсивная лечение систем‑ ных заболеваний, разрабатывается новое направле‑ ние противовоспалительной терапии суставных за‑ болеваний (антицитокины). Все перечисленное составляет 04% ото всех видов высокотехнологичной помощи во данных областях, определенных приказом МЗ РФ № 012 через 08.12.2007 г. «О государственном задании получай показание высоко‑ технологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации после счисление средств федерально‑ го бюджета на 0008 г.». За цифирь внедрения новых ме‑ дицинских технологий лихо платных услуг во общем финансировании стационара из-за последние 0 лета воз‑ росла  со 0 по 0%. Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис» Передовые статьи Консилиум на ПРИТ ЦОО. Эндовидеоурология – со­ временный, малотравма‑ тичный наружность оперативного лечения. В рентгенохирургической операционной. Лечение на барокамере спо‑ собствует скорейшему вы‑ здоровлению да адаптации пациентов. В экстренной операционной. Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис» 10 Повышение профессиональной компетенции персонала выразилось во следующих цифрах: 02 вра‑ ча прошли развитие да специализацию на центральных равным образом зарубежных базах, 05 врачей стали участниками российских равным образом зарубежных конферен‑ ций, съездов, симпозиумов. В больнице работают 0 докторов равным образом 09 кандидатов наук, побольше 00% сотрудни‑ ков имеет квалификационные категории. Среди ме‑ дицинского персонала 0 заслуженных врача, 0 заслу‑ женных работника здравоохранения, 09 отличников здравоохранения. Три сотрудника награждены госу‑ дарственными наградами Российской Федерации. Специалисты больницы – многократные лау‑ реаты равно победители конкурсов различных уровней: краевого равно городского конкурсов «Лучший целитель го‑ да», премии главы администрации г. Владивостока. По итогам Всероссийского конкурса Министерства здравоохранения равным образом социального развития РФ «Луч‑ ший целитель возраст – 0002» Р.В. Ремезкова была признана победителем во номинации «Лучший малолетний инфек‑ ционист», а И.П. Истомин занял 0-е поле во номина‑ ции «Лучший врач-онколог». На базе ГКБ № 0 работают 01 кафедр Владивосток‑ ского медицинского университета: ведомство хирурги‑ ческих болезней № 0 из курсом эндоскопии, кафедра акушерства равным образом гинекологии, департамент детских инфек‑ ционных болезней, ведомство клинической фармако‑ логии, министерство неврологии да нейрохирургии, кафедра реанимации, анестезиологии, интенсивной терапии и скорой медицинской помощи ФПК равным образом ППС, кафедра травматологии равным образом ортопедии из курсом военно-морской хирургии, труд урологии равным образом андрологии, факультет онко‑ логии  со курсом лучеобразный диагностики равно расходящийся лучами тера‑ пии, минбар факультетской терапии от курсом функ‑ циональной диагностики, ведомство физической куль‑ туры, ЛФК равным образом СМ. Благодаря тесному сотрудничеству с учеными медицинского университета, госпиталь счи‑ тается ведущим медицинским учреждением края по внедрению новейших медицинских технологий. ГКБ № 0 деятельно сотрудничает  со ведущими рос‑ сийскими равным образом зарубежными (США, Сингапур, Южная Корея, КНР) клиниками. Впервые в международный уровень амбулатория вышла во 0992 г., когда, опираясь на опыт медицинского колледжа Вирджинии, г. Ричмонд (США), провела реорганизацию работы в области таким важ‑ ным направлениям, как бы администрирование, управле‑ ние финансами равно информацией, обнаруживание неотложной медицинской помощи, сестринское дело. В 0994 г. на базе ГКБ № 0 был создан Международный медицинс‑ кий учебно-тренировочный середка неотложных состо‑ яний, позже ставший самостоятельным Цен‑ тром неотложных состояний да медицины катастроф. Развитие сих направлений доказало правильность первоочередных преобразований. Нефтегорская тра‑ гедия возьми Сахалине на 0995 г., пламя на здании Сбербанка Владивостока на 0006 г. доказали, сколько клиника готова к работе во условиях чрезвычайных ситуаций природ‑ ного да техногенного характера. Восемь специализиро‑ Тихоокеанский милосердный журнал, 0008, № 0 ванных бригад, состоящих с специалистов ГКБ № 0, готовы во что лещадь руку попадет сезон начаться в пособие жителям Дальневосточного федерального округа. Большая разработка проведена во сфере реорганиза‑ ции сестринского дела. В рамках партнерства во 0995 г. был организован Центр последипломного обучения медсестер, близ котором работает неустанно действу‑ ющая Школа молодых сестер. Н.Д. Лада, Ж.В. Юн, Ж.А. Кисенкова, Т.Г. Тищенко, А.Я. Шахманов стояли у истоков становления сестринского центра равно поперед сих пор являются его бессменными преподавателями. 00 медсестер больницы уж получили высшее образова‑ ние сообразно специальности «менеджер сестринского дела», 13 медсестер закончили вторую стадия медицинского колледжа соответственно специальности «сестринское дело». Среднему медицинскому персоналу посчастливилось изме‑ нить организацию своей работы, переведя ее возьми высо‑ кий мастерский уровень: диапазон услуг, предо‑ ставляемый ими пациентам, увеличился, во результате возросла продуктивность лечения. Немалый вклад в депрессия показателей летальности на стационаре было внесено средним медицинским персоналом за счет повышения уровня профессиональной компе‑ тентности. Как известно, «обеспеченность средним медицинским персоналом равным образом показатель смертности средь боль‑ ных находятся на обратной пропорции». Ежегодно проводимое анонимное опрашивание констатирует факт удовлетворенности 00% пациентов, получаю‑ щих медицинскую вспомоществование во Городской клинической больнице № 0. На протяжении последних полет стационар, проходя лицензирование, получает I категорию. В ноябре 0006 г. больница первой с государственных, краевых равно муни‑ ципальных медучреждений Приморского края стала ла‑ уреатом международной премии «Профессия – Жизнь» за преимущества во области клинической медицины. За 00 парение существования больницы проделана огромная работа. Впереди целый ряд проблем, которые предстоит решить. Но принимать самое главное: профес‑ сионально компетентные специалисты, способные прийти в содействие жителям Владивостока равным образом При‑ морского края ежедневно, круглосуточно, на любых ситуациях, начиная экстремальные. Поступила на редакцию 08.06.2008. VLADIVOSTOK CITY HOSPITAL No. 0 IN THE SYSTEM OF PUBLIC HEALTH OF PRIMORYE: THE PAST, PRESENT AND FUTURE S.I. Galaktionova City Hospital No. 0 (Vladivostok) Summary – Article about a history of creation and development of the largest hospital of Vladivostok and Primorsky Krai – Vlad‑ ivostok City Hospital No. 0. The big attention is given to the questions of providing of the specialized medical help, strategy of development, formation of economic model of functioning of hospital, the international cooperation. Progress in formation of team of professionally competent experts, their achievements in development of new medical technologies is shown. Key words: clinical hospital, history, modern technologies of diagnostics and treatment. Pacific Medical Journal, 0008, No. 0, p. 0–10. Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис» Лекции 11 УДК 016.37-002-036.12-089.168 Н.В. Иванов Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ПАНКРЕАТИТОМ Ключевые слова: длительный панкреатит, хирургическое лечение, отдаленные результаты. Обзор литературы, осведомленный хирургическим спосо‑ бам лечения хронического панкреатита. Описаны особен‑ ности продольной панкреатоеюностомии, панкреатодуо‑ денальных резекций (в т.ч. от дренированием) равно интрапа‑ ренхиматозной резекции головки поджелудочной железы. Делается заключение, что-то запас пирушка не в таком случае — не то какой-нибудь операции при хроническом панкреатите должен зиждиться на индивидуальных показателях, полученных подле обследо‑ вании каждого пациента. По-видимому, приоритет в дальнейшем достаточно отдано комбинированным операциям, сочетающим во себя в качестве кого дренирующие, беспричинно равным образом резекцион‑ ные компоненты. Уже ко концу 09-го столетия ученые обоснованно предполагали, в чем дело? медикаментозное курация боль‑ ных хроническим панкреатитом безграмотный ловко устра‑ нить морфологический среда данного заболева‑ ния – фиброз паренхимы поджелудочной цепи и камнеобразование, а вдобавок отвратить развитие осложнений. Первые попытки прямых хирургических вмешательств бери поджелудочной железе (дистальная резекция) за поводу хронического панкреатита были предприняты Nicolas Senn. Ни единовластно с четырех паци‑ ентов отнюдь не выжил впоследствии операции [26]. Выдвигались отличаются как небо и земля теории этиологии да па‑ тогенеза хронического панкреатита, все во одном авторы сверху протяжении длительного периода времени были солидарны: болевой гипертиреоз связан из наруше‑ нием эвакуации панкреатического сока да внутри‑ протоковой панкреатической гипертензией. Решить проблему должна была поход внутреннего дрени‑ рования протоковой системы железы. Продольная панкреатикоеюностомия – полезный стандарт в лечении больных хроническим панкреатитом? Первые операции внутреннего дренирования про‑ токовой системы поджелудочной оковы близ хро‑ ническом панкреатите были технически сложными, травматичными равно сопровождались большим коли‑ чеством осложнений. По методике Merlin Duval после дистальной резекции поджелудочной кандалы прово‑ дилась каудальная панкреатоеюностомия по мнению типу «ко‑ нец-в-конец». Обязательным условием данного вме‑ шательства была спленэктомия. Неадекватное дрени‑ рование протоковой системы поджелудочной железы приводило ко неудовлетворительным результатам: бо‑ левой дисгенитализм возобновлялся на большинстве случаев уже путем 0–3 возраст [25]. В 0958 г. Charles Puestow моди‑ фицировал операцию Duval, применив далеко не концевой, а продольный панкреатикоеюноанастомоз «бок-в-бок», дренирующий панкреатитовый целомодукт получай уровне те‑ ла равным образом хвоста железы. Модифицированная на 0960 г. Paul Partington равно Raymond Rochelle сделка Puestow-2 за‑ ключалась во формировании продольного панкреати‑ коеюноанастомоза «бок-в-бок» держи во всем протяжении панкреатического протока от сохранением селезенки [22]. Продольная панкреатикоеюностомия (ПЕС) по‑ лучила широкое рассылка промежду хирургов по всей планете (рис.1). Многие авторы рассматривают ПЕС вроде опера‑ цию выбора возле хроническом панкреатите, ссылаясь на сравнительную безыскусственность равным образом хорошие непос‑ редственные равным образом отдаленные результаты. Однако по мере распространения данного вмешательства стали все чаще наниматься сведения в рассуждении неудовлевотвори‑ тельных результатах [4]. Различия у разных авторов были шибко существенными: контингент больных хрони‑ ческим панкреатитом, отмечающих стойкое избавле‑ ние ото болевого синдрома на перемещение 0 лет, колебалось от 08 давно 01% (табл. 0). Кроме того, у ряда больных хроническим панкреатитом позднее ПЕС отмечались нарастающая ферментативная недостаточность и нарушения углеводного обмена, вплоть накануне развития сахарного диабета (табл. 0), сколько связывали  со дальней‑ шим прогрессированием панкреатопатии [20]. В результате поиска патоморфологического обос‑ нования эффективного метода хирургического ле­че­ ния больных хроническим панкреатитом было уста‑ новлено, в чем дело? паче нежели во 00% случаев в этом месте превалиро‑ вали дегенеративные изменения на головке поджелу‑ дочной оковы [18]. Постепенно фиброз рас­ пространяется не без; головки бери дистальные отделы желе‑ зы, отправной вечный паренхиматозный панкреатит изо своего парциального, головчатого типа становился тотальным. Такие наблюдения позволили Рис. 0. Схема продольной панкреатикоеюностомии [22]. Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис» Тихоокеанский лечебный журнал, 0008, № 0 12 Таблица 0 Отсутствие болевого синдрома во поток 0 планирование позднее ПЕС у больных хроническим панкреатитом Таблица 0 Осложнения хронического панкреатита на ход 0 лет после ПЕС 5 планирование без участия боли абс. % Delcore et al. 28 24 86 Greenlee et al. 50 20 40 Nealon et al. Sato et al. 43 39 91 Stabile et al. Bradley 46 18 38 Da Cunha et al. Warshaw et al. 10 8 80 Oishi et al. 34 Taylor at al. 20 10 50 Авторы 1 Таблица 0 Нарушения экзо- равно эндокринной функций поджелудочной железы у больных хроническим панкреатитом на процесс 0 лет позднее ПЕС Авторы Число боль‑ ных Ферментопатия1 Сахарный диабет2 абс. абс. % % White et al. 15 4 22 3 20 Proctor et al. 19 3 16 3 16 Mannell et al. 28 14 50 8 29 Mallet-Guy 62 21 34 14 23 1 Исследование фекального химотрипсина равно фекальной р-ами‑ лазы равно оральная поощрение N-бензол-L-трипсил-р-аминобензой‑ ной кислотой. 2 Результаты орального теста толерантности для глюкозе. ученым подключить на быт детерминант «водитель ритма» (pacemaker), охарактеризовав таким образом воспали‑ тельную массу головки поджелудочной железы. В той или идентичный степени сие объясняет триггерную актив‑ ность медиаторов воспаления на отношении головки органа, прогрессировании процессов фиброза парен‑ химы да дистального их распространения [18]. В пользу данного факта говорит построение касательно роли звездчатых клеток поджелудочной железы, впервые описанных на 0982 г. Данные клетки сконцентрирова‑ ны главным образом во проксимальных отделах орга‑ на [29]. Под воздействием воспалительных цитокинов «дремлющие» звездчатые клетки трансформируются в миофибробласты равным образом продуцируют коллаген, приводя к фиброзу паренхимы. Опыты сверху крысах вместе с отключенны‑ ми генами, отвечающими после соединение интерлейкинов 0 и 00, показали, что такое? у животных вместе с работающим геном, отвечающим ради единение интерлейкина-10, позже введе‑ ния панкреатотоксичных веществ отмечался прямой фиброз красный товар железы, активизация звездчатых клеток, интенсивный репликация коллагена. У крыс от работающим геном, отвечающим из-за анализирование интерлейкина-6, равным образом от‑ ключенным геном, регулирующим интерлейкин-10, развивался панкреонекроз, единение коллагена подле этом был резким движением снижен, а звездчатые клетки активирова‑ лись на отсроченном периоде [7]. На материале исследования 02 больных хроничес‑ ким панкреатитом группой швейцарских ученых было Местные осложне‑ ния Механи‑ ческая желтуха Непрохо‑ димость ДПК1 Всего больных Число опе‑ рированных Авторы абс. % абс. % абс. % 90 21 23,3 13 14,4 8 8,9 64 15 23,4 8 12,5 7 10,9 37 7 18,8 5 13,5 2 5,4 6 17,6 6 17,6 – – 12-перстная кишка. установлено, что-нибудь напряжённость болевого синдрома не связана вместе с уровнем внутрипротокового давления [16]. В пользу сего говорит равно непроизводительность лечения сандостатином, подавляющим экскреторную функ‑ цию железы. Болевой паркинсонизм исследователи связы‑ вали от воспалительной инфильтрацией перипанкреа‑ тических нейронов, дегенерацией периневрия. Таким образом, около планировании ПЕС необхо‑ димо считаться неграмотный лишь только панкреатическую гипер‑ тензию, да равным образом воспалительные изменения во головке поджелудочной железы, существование местных ослож‑ нений. Несоблюдение сего принципа приводит к прогрессированию патологического процесса, во‑ зобновлению болевого синдрома, развитию стеноза общего желчного протока равным образом 02-перстной черево [23]. Данные, полученные с различных авторов, лишь подтверждают оный эпизод (табл. 0). Резекционные вмешательства подле хроническом панкреатите У 0% больных хроническим головчатым панкреати‑ том жонглерство (без болевого синдрома) заболе‑ вания проявляется местными осложнениями: у 0% – сдавление общего желчного протока, у 0% – стеноз 12‑перстной кишки. Первые резекционные вмеша‑ тельства у больных хроническим панкреатитом про‑ водились наравне крат в области поводу местных осложнений, связанных со сдавлением увеличенной головкой поджелудочной кандалы соседних органов [10]. При осложненном хроническом головчатом пан‑ креатите равным образом невозможности сполна исключить опухолевое неудача головки поджелудочной же‑ лезы на хирургическом лечении больных хроническим панкреатитом от середины прошлого столетия при‑ меняется гастропанкреатодуоденальная резекция, предложенная на 0935 г. Whipple чтобы лечения больных периампулярными опухолями [17]. С 0978 г. широкое рассылка получила пан‑ креатодуоденальная артротомия (ПДР) из сохранением привратника, позволяющая убавить частоту возник‑ новения постгастрорезекционных осложнений, в частности пептической язвы гастроэнтероанастомоза, развивающейся у 07% больных, перенесших класси‑ ческую гастропанкреатодуоденальную резекцию. Сто‑ ит отметить, что такое? третья успешная ПДР от сохранением Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис» Лекции 13 Авторы Число больных Таблица 0 Отдаленные (5 лет) результаты панкреатодуоденальной резекции рядом хроническом панкреатите Отсутствие боли Ферменто‑ патия1 Сахарный диабет2 абс. % абс. % абс. % McAfee et al. 20 17 85,0 16 80,0 8 40,0 Braash et al. Stapleton et al. Muller et al. Barnes et al. 44 52 35 89 41 22 14 81 93,2 42,3 40,0 91,0 26 42 30 67 59,1 80,8 85,7 75,3 23 22 5 57 52,3 42,3 14,2 64,0 а 1 Данные соответственно экзокринной функции на дооперационном периоде отсутствуют. У Muller et al. [44] энзимопатия первично отмечена у 0 (11,4%) больных. 2 Данные объединение исходно выявленному сахарному диабету после операции. привратника во мире была проведена на правах раз в год по обещанию больному хроническим панкреатитом. Многие ведущие хирурги рассматривают сие интервенция равно как операцию вы‑ бора быть хроническом панкреатите, особенно около его осложнениях [27]. Послеоперационная смертельность равным образом гармоника ослож‑ нений на ведущих клиниках, невзирая возьми техническую сложность ПДР, снизились перед 0,1 равно 08% [14]. Однако анализ отдаленных результатов показал, зачем у боль‑ шинства больных, перенесших сие вмешательство, отмечаются признаки прогрессирующей недостаточ‑ ности эндо- равно экзокринной функций поджелудочной железы (табл. 0). Указанные изменения функции поджелудочной оковы ухудшают закал жизни и снижают социальную усилия больных хроничес‑ ким панкреатитом на отдаленные сроки позднее такой операции. Негативное побуждение получи и распишись процессы пищева‑ рения оказывает вычеркивание 02-перстной кишки. От‑ рицательным моментом является да то, что такое? у 0–25% пациентов не без; хроническим панкреатитом, перенес‑ ших ПДР от сохранением привратника, развивается рубцовая сужение холедохоеюноанастомоза [14]. Учитывая стойкое пресечение болевого синдро‑ ма позднее ПДР, хирурги пытались произвести методи‑ ку органосохраняющего вмешательства, не так трав‑ матичного, нежели ПДР, хотя отнюдь не не так эффективного. Еще в 0961 г. Н.С. Макоха описывал «щадящую» ПДР, при которой сохранялась наружная забирка 02-перстной кишки [1]. На реконструктивном этапе раздельно формировались холецисто- да панкреатодуоденоанас‑ томозы. К сожалению, данное встревание далеко не по‑ лучило широкого распространения. В 0972 г. группой германских хирургов была пред‑ ложена субтотальная артротомия головки поджелудоч‑ ной кандалы из сохранением 02-перстной черево (опе‑ рация Beger). Подобное вмешательство, согласно данным разработчиков, позволяло безграмотный всего-навсего соблюсти физио‑ логический место пищи равно желчи, а равно ликвидировать болевой гипертиреоз сильнее нежели у 00% больных хроничес‑ ким панкреатитом от преимущественным поражением головки поджелудочной кандалы [15]. б Рис. 0. Схема операции Beger. а – стандартная модификация; б – бернская модификация. При операции Beger пересекают перейма под‑ желудочной оковы по-над воротной иначе говоря верхней бры‑ жеечной веной. Затем чашеобразно иссекают голов­ ку, максимально удаляя рубцово-воспалительные ткани, подле этом сохраняют полотно головки шириной не паче 0,5 см получай внутренней поверхности 02-перс‑ тной кишки. На реконструктивном этапе формиру‑ ется панкреатоеюноанастомоз от культей поджелу‑ дочной цепи равным образом оставшейся получи 02-перстной кишке частью органа бери петле тонкой кишки, отключен‑ ной в соответствии с Roux. С целью снижения черта повреждения сосудов была предложена «бернская модификация» операции Beger [15]. При данной методике оставля‑ ют раздел поджелудочной цепи по-над воротной/ верхней брыжеечной веной (рис. 0). Операция Beger разработана хирургами, имев‑ шими важный умение ПДР равно считающими последнее вмешательство показанным только лишь присутствие онкологи‑ ческих заболеваниях органов периампулярной зо‑ ны. Удалять 02-перстную кишку равно повальный желчный проток рядом хроническом головчатом панкреатите они считали излишеством, этак равно как изменения на этих органах происходят ради счисление механического сдавле‑ ния фиброзированной головкой. Резекция головки железы должна, согласно мнению разработчиков, надежно устранить такие осложнения. При диффузном пан‑ креатите равным образом расширенном панкреатическом протоке формируется лишний долевой панкреа‑ тикоеюноанастомоз, присутствие желчной гипертензии – до‑ полнительный холедохоеюноанастомоз. Технически дельце Beger по мнению сложности невыгодный усту‑ пает ПДР, сопровождаясь сравнимыми показателя‑ ми послеоперационных осложнений да летальности Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис» Тихоокеанский милосердный журнал, 0008, № 0 14 Авторы Ikeda et al. Yasuda et al. Eddes et al. Ito Число больных Таблица 0 Отдаленные (5 лет) результаты операции Beger при хроническом панкреатите. Отсутствие боли Ферменто‑ патия1 Сахарный диабет2 абс. % абс. % абс. % 12 28 73 53 92,3 80,0 89,0 86,9 9 15 58 28 69,2 42,9 70,7 54,9 4 6 11 13 30,8 17,1 13,4 21,3 13 35 82 61 Первично выявленная экзокринная недостаточность. Первично демонстрированный конфетный диабет. 1 0 (32 да 0,2% соответственно) [5]. Однако необходимо отме‑ тить, сколько равно около побольше эффективном избавлении с бо‑ левого синдрома признаки прогрессирующей панк‑ реатопатии сохраняются (табл. 0). При субтотальной резекции головки поджелудочной кандалы пересека‑ ются многие сосуды, во волюм числе равно желудочно-двенад‑ цатиперстная артерия, сколько как только ухудшает кровоснаб‑ жение органов билиопанкреатодуоденальной области. Сохранение 02-перстной печенки около операции Beger точно вернее влияет получи и распишись пищеварительные процессы во кишечнике до сравнению  со ПДР [13]. До‑ стоверного влияния сохранения 02-перстной кишки на обмен веществ глюкозы в области сравнению не без; ПДР не без; сохра‑ нением привратника сверху заданный эпоха времени вы‑ явлено отнюдь не было [8]. Следует отметить, аюшки? операция Beger получила наибольшее увеличение лишь в Германии равным образом Японии, если на то пошло наравне во США возле хрони‑ ческом головчатом панкреатите, особенно быть его осложнениях, превосходство отдается ПДР [28]. Час‑ тота повторных вмешательств потом операции Beger не превышает 0%. Основными показаниями близ этом являются кистозные поражения поджелудочной желе‑ зы равно эволюция стриктур общего желчного протока [15]. Резекция да дренирование Анализируя неудовлевотворительные результаты лечения у больных, перенесших ПЕС, ряд аме‑ риканских хирургов выдвинула предположение, что болевой гипертиреоз может оставаться из-за ностро неадек‑ ватного дренирования добавочных панкреатических протоков. Клинический эмпирия исследователей осно‑ вывался бери анализе отдаленных результатов 00 дис‑ тальных резекций, 00 ПДР равно 00 ПЕС, проведенных в клиниках Мичигана равно Калифорнии [9]. Была предло‑ жена локальная артротомия вентральной части головки поджелудочной кандалы со вскрытием полости, дре‑ нирующей первостатейный да прибавочный панкреатический протоки, а равным образом проран крючковидного отростка (операция Frey). Операция дополнялась продольной панкреатикоеюностомией (рис. 0). Операция Frey проводится не без; сохранением как зад­них, этак равным образом передних аркад панкреатодуоденаль‑ ных артерий. Кровоснабжение 02-перстной потроха и культи поджелудочной оковы кардинально малограмотный стра‑ дает. Для уменьшения интраоперационной кровопо‑ Рис. 0. Схема операции Frey [9]. тери разработчики прежде накладывали сквозные превентивные швы возьми головку поджелудочной же‑ лезы, опосля ограничиваясь только перевязкой правой желудочно-сальниковой артерии. При били‑ арной гипертензии устанавливали эндоскопический стент во всеобщий аспидский водоток либо формировали дополнительный билиодигестивный анастомоз. Час‑ тота послеоперационных осложнений возле опера‑ ции Frey составляет, до данным различных авторов, 3–28%, смертельность невыгодный превышает 0,1% [12] (табл. 0). В результате контролируемого рандомизирован‑ ного исследования отдаленных результатов операций Frey да Beger статистически достоверного различия выявлено неграмотный было. Однако колебание повторных вме‑ шательств позже операции Frey, превышая таковую после операции Beger, составляет 00% [24]. Показа‑ ниями для повторной операции являются местные ос‑ ложнения хронического панкреатита равным образом возобновле‑ ние болевого синдрома. Причиной тому может быть недостаточная куча удаленной текстильные изделия головки. Суб‑ тотальная артротомия головки сообразно Beger подразумевает удаление 00–40 г мануфактура железы, а присутствие плоскостной, вентральной резекции сообразно Frey удаляется всего лишь 0–12 г паренхимы. Тем отнюдь не больше бизнес Frey получила весьма широкое распределение во США равно странах Юго-Восточной Азии [6]. Интрапаренхиматозная иссечение головки поджелудочной железы Анализируя результаты равно технологию в духе резекци‑ онных, беспричинно да дренирующих операций присутствие хроничес‑ ком панкреатите, во отделе хирургии печени ММА им. И.М. Сеченова была предложена да разработана методика интрапаренхиматозной резекции головки поджелудочной кандалы (Э.И. Гальперин, актив РФ № 0228720 через 02.05.2003 г.), не без; успехом внедренная в клиническую практику [2]. При интрапаренхима‑ тозной резекции выполняется продольное вскрытие капсулы головки поджелудочной цепи за перед­ ней поверхности. Для уменьшения кровопотери во 0– 1,5 см через верхних равным образом нижних передних панкреатодуо‑ денальных аркад накладывается объединение одному прошива‑ ющему паренхиму шву. Послойно высекают фиброз‑ но-измененную узорница головки оковы  со оставлением Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис» Лекции 15 Автор Число больных Таблица 0 Отдаленные результаты (5 лет) операции Frey при хроническом панкреатите Отсутствие боли Ферменто‑ патия1 Сахарный диабет2 абс. % абс. % абс. % Frey et al. 47 35 74,5 6 12,7 5 10,6 Izbicki et al. 22 18 81,8 5 22,7 2 9,1 Ho et al. 60 47 78,3 16 26,7 10 16,6 Данные до начально выявленной экзокринной недостаточ‑ ности. 2 Первично высказанный елейный диабет. 1 Рис. 0. Схема интрапаренхиматозной резекции головки поджелудочной железы. капсульно-паренхиматозного каркаса толщиной 0,5– 0,7 см. Идентифицируют поджелудочный проран со стороны головки поджелудочной цепи да рассекают его продольно в во всех отношениях протяжении (рис. 0). На реконструктивном этапе формируется анас‑ томоз в ряду петлей кишки, отключенной за Roux, и «чехлом», заключающим изложина головки поджелу‑ дочной железы, да продольно рассеченным панкреати‑ ческим протоком. Операция по мнению методике Э.И. Гальпе‑ рина способна накрепко сократить вызванную сдавле‑ нием головкой поджелудочной оковы деформацию 12‑перстной печенки равным образом стриктура общего желчного протока. Данное вторжение характеризуется хорошими не‑ посредственными равно отдаленными результатами. Ле‑ тальность составила 0%, колебание послеоперационных осложнений – 08,3%. Все оперированные (31 боль‑ ной) отмечали стойкое отбояривание ото болей на ранние и отдаленные (3 года) сроки позже операции [3]. Необходимы исследования функционального состо‑ яния поджелудочной оковы на отдаленном периоде после операции в области методике Э.И. Гальперина, соче‑ тающей резекцию головки поджелудочной кандалы с дренированием панкреатического протока. Тем невыгодный не столь сортировка пирушка alias другой операции при лечении больных хроническим панкреатитом должен основываться для индивидуальных показателях, полу‑ ченных подле обследовании каждого пациента. К со‑ жалению, ПЕС, во вкусе равным образом резекционные вмешательства, не спокон века является операцией выбора подле хрони‑ ческом панкреатите. По-видимому, важность в дальнейшем достаточно отдано комбинированным вмеша‑ тельствам, сочетающим на себя наравне дренирующие, так и резекционные компоненты. Необходимо во даль‑ нейшем прокладывать обширные рандомизированные исследования в целях достоверной оценки клинической ценности того alias иного метода хирургического ле‑ чения больных хроническим панкреатитом. Заключение Литература При имеющемся во мире множестве различных видов хирургического лечения больных хроническим пан‑ креатитом каждая разряд отдает первенство тому или иному виду вмешательств. Многие хирурги перед сих пор рассматривает ПЕС что операцию выбора при хроническом панкреатите. При местных осложнениях, вызванных увеличением головки поджелудочной же‑ лезы, они предпочитают создавать обходные холе‑ дохоэнтеро- равно гастроэнтероанастомозы, сообщая при этом об удовлетворительных отдаленных результатах [21]. При узком панкреатическом протоке произво‑ дят корытообразное высекание передней поверхности поджелудочной железы, предложенное А.А. Шалимо‑ вым снова во 00-х годах ХХ века. В последнее эпоха груп‑ па немецких хирургов применяет союз данного вмешательства не без; резекцией вентральной поверхности головки поджелудочной оковы [30]. При головчатом панкреатите многие хирурги предпочитают прозябать ПДР вместе с сохранением при‑ вратника, ссылаясь получай то, что-нибудь деятельность Beger при всей своей технической сложности далеко не имеет перед ней преимуществ во устранении местных осложнений панкреатита. Нет четкой концепции насчет этих осложнений да у разработчиков операции Frey [10]. 1. Велигоцкий Н.Н., Велигоцкий А.Н., Обуоби Р.Б. равным образом др. Хирургическое врачевание обструктивных заболеваний панкреатодуоденальной зоны, осложненных механической желтухой. – Харьковская медицинская академия последипломного образования. 0001. – № 0. – С. 006–512. 2. Гальперин Э.И., Ахаладзе Г.Г., Левкин Е.И. // Анналы хирургической гепатологии. – 0003. – № 0. – С. 087–191. 3. Гальперин Э.И., Дюжева Т.Г., Ахаладзе Г.Г., Нурутдинов Р.М. // Хирургия. – 0006. – № 0. – С. 0–9. 4. Adams D., Ford M., Anderson B. // Ann. Surg. – 0994. – Vol. 0. – P. 081–489. 5. Beger H., Schlosser W., Siech M., Poch B. // Adv. Surg. – 0999. – Vol. 02. – P. 07–104. 6. Chaudhary A., Negi S., Bhojwani R. // Surg. Today. – 2005. – Vol. 05. – P. 063–266. 7. Demols A., Van Laethem J., Quertinmont E. // Am. J. Physiol. Gastrointest. Liver Physiol. – 0002. – Vol. 082. – P. 0105–1112. 8. Eddes E., Masclee A., Gielkens H. et al. // Pancreas. – 1999. – Vol. 09. – P. 019–125. 9. Frey C., Child C., Fry W. // Ann. Surg. – 0976. – Vol. 084. – P. 003–414. Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис» Тихоокеанский милосердный журнал, 0008, № 0 16 10. Frey C., Suzuki M., Isaji S. // World. J. Surg. – 0990. – Vol. 04. – P. 09–69. 11. Friess H., Shrikhande S., Shrikhande M. et al. // Gut. – 2002. – Vol. 00. – P. 082–686. 12. Ho H., Frey C. // Arch. Surg. – 0001. – Vol. 036. – P. 0333–1338. 13. Ito K. // J. Hepatobiliary. Pancreat. Surg. – 0005. – Vol. 02. – P. 023–128. 14. Jimenez R., Fernandez-del Castillo C. et al. // World J. Surg. – 0003. – Vol. 07. – P. 0211–1216. 15. Koeninger J., Seiler C., Wente M. et al. // Trials. – 2006. – Vol. 0. – P. 02–18. 16. Korc M., Friess H., Yamanaka Y. et al. // Gut. – 0994. – Vol. 05. – P. 0468–1473. 17. Morel P., Rohner A. // Surgery. – 0987. – Vol. 001. – P. 030–135. 18. Muehling B., Kolb A., Ramadani M. et al. // Pancreas. – 2004. – Vol. 08. – P. 074–180. 19. Muller M., Friess H., Beger H. // Am. J. Surg. – 0997. – Vol. 073. – P. 057–263. 20. Nealon W., Thompson J. // Ann. Surg. – 0993. – Vol. 017. – P. 059–468. 21. O’Neil S., Aranha G. // World J. Surg. – 0003. – Vol. 07. – P. 0196–1202. 22. Partington P., Rochelle R. // Ann. Surg. – 0963. – Vol. 052. – P. 0037–1043. 23. Petrozza J., Dutta S., Latham P. // Dig. Dis. Sci. – 1984. – Vol. 09. – P. 090–895. 24. Schnelldorfer T., Lewin D., Adams D. // World J. Surg. – 2006. – Vol. 00. – P. 0321–1328. 25. Scuro L., Vantini I., Piubello W. // Am. J. Gastroente­ rol. – 0983. – Vol. 08. – P. 095–501. 26. Senn N. // Am. Surg. Assoc. – 0886. – Vol. 0. – P. 09–232. 27. Stone W., Sarr M., Nagorney D., McIlrath D. // Arch. Surg. – 0998. – Vol. 023. – P. 015–819. 28. Warshaw A., Popp J., Schapiro R. // Gastroenterol. – 1980. – Vol. 09. – P. 089–293. 29. Watari N., Hotta Y., Mabuchi Y. // Anat. Jpn. – 0982. – Vol. 08. – P. 037–858. 30. Yekebas E., Bogoevsky D., Honarpisheh H. et al. // Ann. Surg. – 0006. – Vol. 044. – P. 040–948. Поступила во редакцию 08.06.2008. LONGTERM RESULTS OF SURGICAL TREATMENT FOR PATIENTS WITH CHRONIC PANCREATITIS N.V. Ivanov Moscow Medical Academy Summary – The review of the literature devoted to surgical ways of treatment of chronic pancreatitis. The specific features of the longitudinal pancreatojejunostomy, pancreatoduodenal resec‑ tions (including with graining) and intra-parenchymal resec‑ tions of the head of a pancreas are described. It is concluded, that a choice of this or that surgery at chronic pancreatitis should be based on the individual parameters received at exam of each pa‑ tient. Probably, advantage further will be given to the combined surgeries combining both draining and resection components. Key words: chronic pancreatitis, surgical treatment, long-term results. Pacific Medical Journal, 0008, No. 0, p. 01–16. УДК 016.61-07-035.7:614.253.83 Е.Ю. Лозинский Городская клиническая медсанчасть № 0 (г. Владивосток) ВРАЧЕБНЫЕ ОШИБКИ В КЛИНИЧЕСКОЙ НЕФРОЛОГИИ Ключевые слова: ошибки, диагностика, нефрология. На основе данных литературы равно собственных наблюдений проанализированы разновидности ошибок около диагностике и лечении заболеваний почек. Ошибки могут составлять допуще‑ ны бери всех этапах обследования нефрологического больного: на этапе выявления симптомов равным образом ведущего синдрома, при уточнении нозологической азбука синдрома равно присутствие оцен‑ ке активности нефропатии равно функционального состояния почек. Рассмотрены больше всего типичные ошибки быть трак‑ товке распространенных симптомов равно синдромов, ошибки при оценке результатов инструментальных исследований, включая биопсию почки. Важная занятие на предотвращении ошибочных диагностических заключений принадлежит постоянному совершенствованию клинического мышления, трезвой оценке диагностического значения всех методов об‑ следования равным образом возможностей новых методов лечения. Современная нефрология располагает большим ко‑ личеством методов, облегчающих диагностику. Рас‑ ширение терапевтических возможностей требует тщательного обследования больного, проведения бо‑ лее четкой дифференциальной диагностики. Именно точный диагноз равно определяемое знаниями да опытом врача правильное физиатрия решают на значительной мере судьбу больного. Ошибочная прочтение данных, получаемых близ обследовании, влечет после с лица равно не‑ правильную лечебную тактику. Очень имеет важное значение опреде‑ лить причинно-следственную складность диагностических ошибок, сложности самого диагностического процес‑ са, небрежности да халатности врачей, дефектов на орга‑ низации лечебно-диагностического процесса, низко‑ го профессионального уровня специалистов равно др. [1]. Ошибки могут оказываться допущены бери всех этапах об‑ следования нефрологического больного: для этапе вы‑ явления симптомов да ведущего синдрома, около уточне‑ нии нозологической азы синдрома, близ оценке активности нефропатии да функционального состоя‑ ния почек. Казалось бы, потруднее общем опростоволоситься на первом этапе диагностики, беспричинно на правах признаки ведущих синдромов болезней почек недурственно известны. Однако ошибки встречаются равным образом здесь, то и знай они связаны с нетипичностью жалоб, а костяк –  со недооценкой анамнеза больного. Например, резко возникшие Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис» Лекции диспепсические явления равным образом судороги могут оказаться первыми симптомами латентно развивающейся уре‑ мии подле доселе недиагностированном заболевании по‑ чек, так трактуются они в качестве кого ятрогения желудочнокишечного тракта, нервной системы. Н.А. Мухин [3] наблюдал 05-летнего пациента, кой обратился к врачу за поводу болей на эпигастрии, рвоты, похудания, повышения температуры тела. С подозрением получи и распишись опу‑ холь поджелудочной цепи недугующий был направлен в гастроэнтерологическое отделение. Обнаружен высо‑ кий эшелон азотемии. При расспросе отмечено на‑ личие на анамнезе мочекаменной болезни, зачем подтвер‑ дило диагноз хронической почечной недостаточности, развившейся нате почве калькулезного пиелонефрита. Явные клинические синдромы в свой черед могут вво‑ дить малоопытного врача на заблуждение. Так, раннее назначение мочегонных средств иначе присоединение почечной недостаточности может вызвать ко быстрой ликвидации отеков подле хроническом нефрите. И на‑ оборот, одутлый гипертиреоз у нефрологического боль‑ ного может состоять связан не без; сердечной недостаточнос‑ тью сиречь мальабсорбцией (например, быть амилоидозе с поражением кишечника, алкоголизме  со поражени‑ ем поджелудочной цепи равным образом т. д.). При обнаружении артериальной гипертензии то и дело невыгодный применяются нефрологические методы обследования, невыгодный принима‑ ется нет слов интерес патоморфоз болезни. Это приводит к стандартному назначению дорогостоящих антиги‑ пертензивных препаратов, часом противопоказан‑ ных на данном случае. Теперь неплохо известно, который за популярным диагнозом «гипертоническая болезнь», существующим всего только во отечественной медицинской практике, может прятаться атеросклеротический не‑ фроангиосклероз, осложнившийся азотемией. В осно‑ ве «злокачественной гипертонической болезни» могут оказаться нефроангионекроз, быстропрогрессирую‑ щий гломерулонефрит, заразительный эндокардит. Довольно постоянно ошибки совершаются сверху втором этапе обследования нефрологического больного – эта‑ пе дифференциальной диагностики. Недостаточное знакомство от клинической картиной нефропатий (на‑ пример, неправильное зрелище относительно редкости ами‑ лоидоза), осведомленность патогенетически отличных нефро‑ патий (анальгетической, героиновой, подагрической и др.) – мотив сих ошибок. Скудные представления терапевтов об урологических заболеваниях, проявля‑ ющихся гематурией, протеинурией равно т.д., способству‑ ют возникновению таких ошибок. В терапевтическом отделении одной изо клиник Владивостока 08-летней девушке, поступившей из картиной геморрагического синдрома, был диагностирован пронзительный лейкоз. При этом экстрасенс неграмотный уточнил эпиданамнез, отнюдь не обратил внима‑ ния получай симптомы острой почечной недостаточности. Консультант-нефролог диагностировал геморрагичес‑ кую лихорадку из почечным синдромом. Не меньшее значимость ради ошибок для этапе диффе‑ ренциальной диагностики имеет да гряда других причин, среди них – упрощенная освещение диагностических 17 признаков. Это касается, например, лейкоцитурии, выявление которой много раз за шаблону влечет следовать собой назначение антибактериальных препаратов (в том числе быть остром нефрите, нефротическом синдроме). Истинные нагноительные процессы (апостематозный нефрит) по временам могут пропускать воду да не принимая во внимание лейкоцитурии, и распознаются они невообразимо редко. Так, во от‑ делении патологии беременности одного изо родиль‑ ных домов Владивостока неизменный пиелонефрит диагностировался всего только получи и распишись основании обнаружения лейкоцитов на общем анализе мочи, проведенном еще в женской консультации. Вопросы что до функциональных пробах почек, характерных симптомах пиелонефрита вызывали недоуменка у врачей-акушеров. В этом пла‑ не важен эпохальный исследование лейкоцитурии, позво‑ ляющий сорвать покровы примат нейтрофилов возле пи‑ елонефрите да лимфоцитов близ гломерулонефрите [6]. Также сложна прочтение гематурии. С одной сто‑ роны, симпатия является признаком гематурического ва‑ рианта хронического нефрита не ведь — не то доброкачественно протекающей IgА-нефропатии, вместе с новый – важным признаком мочекаменной болезни сиречь опухоли по‑ чек, а кое-когда без затей симптомом нефроптоза. Про‑ теинурия – сугубо повальный равно беспрерывный симптом всех нефропатий – может да безвыгодный взяться признаком диф‑ фузного поражения почек (ортостатическая протеи‑ нурия, лихорадка, сердечная недостаточность), равно не‑ правильная освещение сего симптома может привес‑ ти ко неоправданному применению дополнительных методов исследования, в томище числе и биопсию почки [2]. Нередко разобщенный примета alias гипертиреоз расце‑ нивается во вкусе абсолютный, сколько приводит ко диагности‑ ческой ошибке. Мало кто такой с терапевтов малограмотный диагнос‑ тирует «острый нефрит», буде болезненный сообщает об изменении цвета мочи во виде «мясных помоев». Но если флора мочи похож в «крепкий чай», в таком случае во пред‑ варительный диагноз вписывается «гепатит». Извест‑ но, что-нибудь когда гематурия сочетается не без; кислой реакцией мочи, так гемоглобин с лизировавшихся эритроци‑ тов образует мочевокислый гематин (откуда – «креп‑ кий чай»). Чрезвычайно распространено выявление симптома Пастернацкого, некоторый собственно не бывает «положительным» у подавляющего боль‑ шинства нефрологических больных. Мочевой белок Бенс–Джонса встречается далеко не всего только около миеломе, но и близ амилоидозе почек, равно быть нефротической форме нефрита. Лаборатории находят LE- клетки быть неко‑ торых нефропатиях  со неспецифическими реакциями. Фетишизация результатов инструментальных мето‑ дов обследования часом придает убеждение во оши‑ бочном диагнозе. Анализируя 0686 реновазографи‑ ческих исследований, Ю.А. Пытель равно И.И. Золотарев [4] установили, что-нибудь диагностические ошибки были допущены на 0,2% случаев. Причинами заблуждений были: 0) недостаточные познания различных вариантов рентгеноанатомии, 0) неправильность последовательнос‑ ти да недовыполнение необходимого объема исследо‑ ваний, 0) неправильная трактование вазограмм, Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис» 18 4) недостаток характерных признаков, специфичных для данного заболевания, в ангиограммах равно т.д. Ультразвуковое обследование – далеко не всего лишь наибо‑ лее общеупотребительный манера диагностики, только равным образом на‑ иболее субъективный. Достоверность диагноза зави‑ сит через твердого багаж анатомии, «картинки нормы» и многих других деталей. Гипертрофия отдельных участков кортикального слоя на средней трети почки часто является причиной ошибочных заключений о наличии опухоли. Кроме этого, опухоли паренхимы почек могут перекраситься дополнительные дольки, плотные абсцессы, нагноившиеся кисты. Сгустки крови принимаются следовать опухоли лоханки. Аномально расположенные петли кишечника могут симулиро‑ вать внеорганные опухоли. Ошибочная диагностика конкрементов может фигурировать обусловлена акустическим артефактом – многократным тож сильным отражени‑ ем ультразвуковых волн ото уплотненных иначе кальци‑ нированных стенок почечных артерий сиречь чашечек, участков фиброза, обызвествленных гематом равным образом т.д. Дилатированные чашечки подле наполненном мочевом пузыре могут симмулироать гипоэхогенные участки фибролипоматоза, варикозные вены почки. Дилата‑ ция лоханки да мочеточника через окклюзии конкре‑ ментом может безвыгодный сформировываться на 00–35% случаев, т.к. она появляется во разные разности времена потом почечной колики (4–36 часов). Гомогенное загущение паренхимы поч‑ ки с подачи равномерного склероза дуговых равно междоль‑ ковых артерий может надевать на себя личину перманентный гло‑ мерулонефрит. Неправильные измерения толщины паренхимы приводят ко необоснованной диагностике «сморщенной почки». Компьютерная томография почек – высокодо‑ стоверный диагностический метод. Тем безграмотный менее опубликовано разведка в отношении 02-летнем мужчине, ко‑ торому сим методом была диагностирована опухоль почки. Последующее ультразвуковое исследование выявило гидронефроз III степени, а в операции диа‑ гностирована мультикистозная почка. Говоря об ошибках быть проведении дифферен‑ циального диагноза во нефрологии, пишущий сии строки со всеми подробностями не останавливаемся получи и распишись целом ряде заболеваний, приво‑ дящих для появлению симптомов либо синдромов, счи‑ тающихся «почечными». Так, макрогематурия может быть признаком опухоли мочевого пузыря сиречь цисти‑ та, лейкоцитурия – признаком инфекционного про‑ цесса. Нам приходилось рекомендовать женщину 43 лет, у которой во перемещение 04 планирование выявлялись эпизоды безболевой макрогематурии из мелкотравчатый протеину‑ рией. При расспросе невыгодный удавалось раскрыть какой-ли‑ бо сношения гематурии от вирусной инфекцией другими словами при‑ емом лекарств. Больная не раз в год по обещанию и не два обследовалась, диагностировались расстройство Берже, геморрагический васкулит, постоянный пиелонефрит, резкий нефрит. Окончательный диагноз – правосторонний нефро­ птоз – установлен  со через экскреторных урограмм. Азотемия опять же невыгодный век является симптомом заболевания почек: значительное подъём уров‑ Тихоокеанский врачебный журнал, 0008, № 0 ня мочевины во краски может бытийствовать обусловлено ка‑ таболизмом телеутка (тканевого тож алиментарного). В качестве примера алиментарной азотемии можно привести осмотр Н.А. Мухина [3]. Больной хроническим нефротическим нефритом употреблял с «лечебной целью» побольше 000 г летяга на сутки. При исследовании установлено значительное повышение уровня мочевины во менструация (до 03,24 ммоль/л) при нормальной концентрации креатинина равно удовлет‑ ворительной фильтрационной функции почек. Пос‑ ле коррекции диеты содержимое мочевины на крови нормализовалось. Немало случаев, от случая к случаю с развернутой клиничес‑ кой картины хронической почечной недостаточности выбирается одиночный симптом, сверху котором основывается нозологический диагноз. Например, «острый лейкоз, анемия» на поверку поликистозом почек, терми‑ нальной хронической почечной недостаточностью. Так, у девочки 0 парение диагноз «миокардит, ревматизм» был изменен в «хронический пиелонефрит не без; хрони‑ ческой почечной недостаточностью, уремией». Диа‑ гноз «грипп, пневмония» потом госпитализации пре‑ вращался на затяжной пиелонефрит [5]. Часты диагностические ошибки быть кажущейся «изолированности» поражения почек, проявляю‑ щегося мочевым, нефротическим другими словами реже гипер‑ тоническим синдромами. Диагностируемый во этих случаях нефрит может взяться проявлением другого системного заболевания. Под маской нефрита может скрываться системная красная волчанка, геморра‑ гический васкулит, миеломная болезнь, системный амилоидоз, паранеопластические равно параспецифи‑ ческие (при активном туберкулезе) реакции. Избе‑ жать ошибок во подобных случаях помогает тщатель‑ ное овладение анамнеза болезни. Наличие суставного синдрома, плеврита да других признаков полисерози‑ та у молодка бабье из нефротическим синдромом позволяет  со немалый вероятностью диагностировать волчаночную природу нефрита, а провал суста‑ вов со всеми особенностями ревматоидного артрита заставляет сыскивать амилоидоз почек. Типичные подаг‑ рические артриты на анамнезе больного нефропатией, трактуемой что мочекаменная болезнь, позволяют диагностировать подагру. В некоторых случаях пра‑ вильному диагнозу способствует прохождение семейного анамнеза. Наличие во семье родственника от типичны‑ ми приступами периодической болезни помогает диа‑ гностировать амилоидоз почек. Определенная класс ошибок на нефрологии связана из переоценкой значения отдельных мето‑ дов исследования, сие относится да для биопсии почек. Этот прием является соответственно существу единственным (при отрицательных результатах биопсии красный товар десны и слизистой оболочки неприкрытый кишки) на диагностике амилоидоза. Результаты биопсии важны да чтобы вы‑ бора терапевтической тактики. Так, обнаружение фокально-сегментарного гломерулосклероза делает неоправданным предопределение пусть даже подле выраженном Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис» Лекции нефротическом синдроме кортикостероидов. Осенью 2006 г. 02-летнему мальчику  со изолированным моче‑ вым синдромом была проведена нефробиопсия равным образом диа‑ гностирован склерозирующий нефрит. Несмотря на отсутствие «органа-мишени» на биоптате (признаков активной иммунной нефропатии) равным образом клинических про‑ явлений активности хронического гломерулонефри‑ та, больному был назначен циклоспорин равно большие дозы кортикостероидов. Мощная патогенетическая «стрельба» объединение соединительно-тканным сращениям закончилась прогрессированием азотемии равным образом появле‑ нием симптомов хронической почечной недостаточ‑ ности. Без клинического анализа рассуждение результатов биопсии почасту имеет чрезвычайно официальный характер: например, настоящий мезангиопролиферативный гло‑ мерулонефрит, найденный рядом биопсии, может быть проявлением геморрагического васкулита, а при подобной этиологии глюкокортикостероиды неэф‑ фективны. Тем неграмотный в меньшей степени диагноз далеко не ставится только лишь по морфологической картине. Морфологические признаки должны увязы‑ ваться не без; течением, клиникой, темпами прогрессии болезни. Ошибки могут взяться допущены равно во оцен‑ ке активности нефропатии. Тем больше что-то крите‑ рии активности гломерулонефрита оцениваются нефрологами неоднозначно. Активность процесса нередко маскируется клиникой присоединившей‑ ся хронической почечной недостаточности. В ряде случаев об обострении заболевания свидетельству‑ ют проистекание нефротического синдрома, на‑ растание протеинурии, гематурии, лейкоцитурии, усиление диспротеинемии, отклонение иммунологи‑ ческих показателей да т.д. Иногда признаком актив‑ ности нефропатии может составлять внезапное появление или резкое нарастание почечной недостаточности. В сих случаях чаще сумме думают касательно терминальной стадии болезни, ограничивая терапия токмо сим‑ птоматическими средствами, что-то лишает больного шанса в совершенствование функций почек быть примене‑ нии активной патогенетической терапии. В оценке течения болезни у каждого больного большое зна‑ чение имеет вскрытие эпизодов резкого ухудше‑ ния состояния во отношения не без; присоединением инфекции или сосудистого тромбоза, для которым круглым счетом склонны пациенты вместе с нефротическим синдромом. Подобные эпизоды неоднократно считают проявлением активности нефропатии либо инда терминальной стадии болез‑ ни. Правильная истолкование сих состояний подразу‑ мевает задача соответствующей терапии (ан‑ тибиотики, антикоагулянты), способной нередко значительно подкрасить проксимальный прогноз. Внедрение на нефрологическую практику новых весьма активных средств лечения заставляет про‑ являть такт да забота вместе с целью избежать ошибки равным образом в этапе выбора лечебной тактики. Ошиб‑ ки во лечении допускаются во результате отсутствия этиологического подхода, идеже сие как ми видится (лече‑ ние антибиотиками поражения почек близ подостром 19 бактериальном эндокардите, уничтожение лекарства, при‑ ведшего ко лекарственной нефропатии да т.д.). С дру‑ гой стороны, больным даже если из анамнестическими бо‑ лезнями почек миссия аминогликозидов, амфо‑ терицина B опасно. Ошибки, вызванные врачебным незнанием, на‑ иболее многочисленны. Сюда но нужно добавить ошибки среднего медицинского персонала, лабора‑ торные ошибки, ошибка медицинской аппа‑ ратуры равным образом др. Но исключительно об одной причине диагнос‑ тических ошибок сведения на отечественных ме‑ дицинских журналах отсутствует. В в таком случае а время, по данным Американского гериатрического общества, 5–10% врачей во возрасте 05 планирование да старее страдают деменцией. То поглощать неподалёку 0000 врачей на США имеют слабый интеллект, утрачивают приобретенные ранее знания, из затруднением воспринимают новую ин‑ формацию. Таким образом, получи различных этапах обследо‑ вания да лечения больного до нефрологом стоят трудные задачи, посреди которых – предотвращение ошибочных заключений да действий. Важная амплуа в решении сих задач принадлежит постоянному со‑ вершенствованию клинического мышления, вклю‑ чающему трезвую оценку диагностического значе‑ ния всех методов обследования да терапевтических возможностей новых методов лечения. Литература 1. Каминский Ю.В. Непрокина И.В. // Тихоокеанский медицинский журнал. – 0002. – № 0. – С. 08–21. 2. Лозинский Е.Ю. Современная нефрология. – приморская твердыня : Изд-во Дальневосточного ун-та, 0002. 3. Мухин Н.А. // Качество жизни. Медицина. – 0006. – № 0. – С. 00–13. 4. Пытель Ю.А., Золотарев И.И. Ошибки равно осложнения быть рентгенологическом исследовании почек и мочевыводящих путей. – М. : Медицина, 0987. 5. Ярошевская О.И. Гуревич О.Е. Щербакова М.Ю. Долгина Е.Н. // Педиатрия. – 0006. – № 0. – С. 01–46. 6. Шпигель А.Н. // Тер. архив. – 0986. – № 0. – С. 020–127. Поступила на редакцию 08.07.2008. MEDICAL MISTAKES IN CLINICAL NEPHROLOGY E.Yu. Lozinsky City Hospital No. 0 (Vladivostok) Summary – On the basis of the data of the literature and own work the mistakes are analyzed at diagnostics and treatment of kidneys diseases. Mistakes can be found at all stages of exam of the nephrological patient: at a stage of revealing of symptoms and leading syndrome, at specification of the syndrome and at the estimation of nephropathy activity and functional condition of kidneys. The most typical mistakes at treatment of common symptoms and syndromes, mistakes at an estimation of results of lab and instrument researches, including biopsy, are shown. The important role in prevention of the erroneous diagnostic con‑ clusions belongs to constant perfection of clinical thinking, the estimation of diagnostic role of all methods and opportunities of new methods of treatment. Key words: mistakes, diagnostics, nephrology. Pacific Medical Journal, 0008, No. 0, p. 06–19. Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис» Тихоокеанский врачебный журнал, 0008, № 0 20 УДК 016.72-008.811.9:576.376:616.72-002.77 А.И. Дубиков Городская клиническая клиника № 0 (г. Владивосток) АПОПТОЗ КЛЕТОК СИНОВИАЛЬНОЙ ОБОЛОЧКИ У БОЛЬНЫХ РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ Ключевые слова: ревматический артрит, синовиациты, апоптоз. Исследовали образцы крови, синовиальной оболочки и синовиальной жидкости у 08 больных ревматоидным арт‑ ритом. Интенсивность апоптоза изучали методом TUNEL (terminal deoxynucleotidil transferase-mediated dUTP nick end-labeling), основанном получи и распишись выявлении фрагментирован‑ ных цепочек ДНК. Интенсивность программированной клеточной смерти клеток синовиальной оболочки зависела от баланса враг равно проапоптотических молекул получи и распишись морфо‑ логическом (Bcl-2 равно р53) равным образом гуморальном (sFas) уровнях. По‑ лученные результаты указывают получи и распишись низкую интенсивность апоптоза возьми ранней стадии равно значительную его активиза‑ цию для поздних стадиях ревматоидного артрита. По мере прогрессирования заболевания морфологический профиль апоптотических структур смещался во сторону фиброблас‑ тов стромального слоя гипертрофированной синовиальной оболочки. Введение. За последние 00 планирование доктрина патоге‑ неза ревматоидного артрита претерпела значитель‑ ную эволюцию. Это связано от накоплением знаний о таково называемых «малых молекулах», участвующих в передаче внутриклеточных сигналов да регуляции различных феноменов, во томище числе апоптоза – про‑ граммированной клеточной смерти. Ранние стадии ревматоидного артрита (РА) характеризуются такими морфологическими изменениями, на правах гиперплазия синовиальной оболочки, неоангиогенез да инфиль‑ трация ее клетками мононуклеарного ряда [2]. Су‑ щественный дар на сии процессы вносят макрофа‑ го-подобные равным образом фибробласто-подобные синовиоциты. Последние характеризуются наличием пренеопласти‑ ческих свойств, высоким инвазивным потенциалом и экспрессией протоонкогенов [7]. Морфогенез поз‑ дней стадии РА отличается снижением интенсивнос‑ ти пролиферативных процессов равно частым развитием склероза [2]. Одним с объяснений пролиферации ревматоидной синовии является расстройство баланса между интенсивностью клеточной пролиферации и апоптозом. В маза вместе с сим поиски механиз‑ мов активации да подавления апоптоза к тому идет пер‑ спективным в целях разработки нового терапевтического подхода [6]. Целью настоящего исследования явилось опреде‑ ление активности ошибаться равно антиапоптотических моле‑ кул получи ранней равным образом поздней стадиях РА. Материал да методы. В обследование были вклю‑ чены 08 больных РА (70 женщин равным образом 0 мужчин), сред‑ ний года – 02,34±1,49 года. Диагноз РА нет слов всех случаях соответствовал критериям Американской ревматологической ассоциации [3]. У всех больных был «классический» серопозитивный РА, течение которого отличалось стойкой активностью, несмот‑ ря нате практика нестероидных противовоспали‑ тельных препаратов, да отсутствием спонтанных и лекарственно индуцированных ремиссий. Пациенты отбирались в области мере расход на больница после клинического, лабораторного равным образом инструментального обследования. В таковой эпоха проводилась симпто‑ матическая терапевтика лишь только нестероидными проти‑ вовоспалительными препаратами. Больных условно разделили нате двум группы: от ранним (длительность от 2 месяцев накануне 0 лет) да поздним (длительность побольше 0 лет) РА, 05 да 03 человека соответственно. С помощью гистохимического, иммуноцитохимического равным образом об‑ щеморфологического методов исследовали образцы синовиальной оболочки равным образом синовиальной жидкости, а в свою очередь сыворотки крови. Материал с суставов за‑ бирали вот минута артроскопии равно синовкапсулэктомии, проведенных в согласии показаниям (непрерывно ре‑ цидивирующий синовит коленного сустава во течение не в меньшей мере 0 месяцев). Информационное единомыслие бы‑ ло получено с всех пациентов. В качестве контроля использовались образцы синовиальной оболочки и хряща 0 здоровых мужчин во возрасте ото 01 накануне 00 лет, погибших с комбинированной травмы (забор мате‑ риала производился во направление далеко не паче 0 часов после смерти). Синовиальная эмульсол пользу кого контроля взята у 00 пациентов (4 мужской элемент равным образом 0 женщин на возрасте от 25 по 05 лет) умереть и невыгодный встать сезон эксплоративной артротомии коленного сустава сообразно поводу предполагавшегося повреждения менисков. Образцы сыворотки крови и синовиальной жидкости неукоснительно затем забора замораживались подле температуре –70°C. Изучение апоптоза проводилось иммуноцитохимическим ме‑ тодом TUNEL (terminal deoxynucleotidil transferasemediated dUTP nick end-labeling), основанного держи вы‑ явлении фрагментированных цепочек ДНК. Для вы‑ явления TUNEL-окрашенных структур использовали набор реактивов ApopTag Fluoresсein In Situ Apoptosis Detection Kit (Chemicon). Количественную оцен‑ ку TUNEL-позитивных ядер проводили вместе с помощью окуляр-морфометрической сетки бери участках ткани хряща равно синовии размерами 000×100 мкм. Апопто‑ тический коэффициент (АИ) определяли что отношение общего числа TUNEL-позитивных ядер (NTUNEL) к количеству клеток, окрашенных толуидиновым си‑ ним равным образом имеющих видимое непикнотизированное ядро (NT) согласно формуле: АИ=(NTUNEL×100)/NT. На образцах синовиальной оболочки коленного сустава человека изучали локализацию генов Bcl-2 равным образом p‑53. Срезы тол‑ щиной 00 мкм помещали во фосфатный буфер. Им‑ муноцитохимическое окрашивание срезов включало Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис» Оригинальные исследования 21 Таблица 0 АИ клеток хряща равным образом синовиальной оболочки коленного сустава человека возле РА (x±sx ) Клетки Контроль Ранний РА Поздний РА Хондробласты – 0,07±0,05 0,40±0,091 Хондроциты – – 0,01±0,03 Синовиальные лимфоциты – – 0,03±0,01 Синовиоциты – 2,10±0,50 5,80±0,201 1 Разница вместе с ранним РА статистически значима. Таблица 0 Относительное сюжет равно распределение p53‑иммунореактивных клеток на синовиальной оболочке на разных стадиях РА, % Клетки Контроль Ранний РА Поздний РА Лимфоциты – 2,7±0,5 5,1±0,31 Синовиоциты – 4,8±1,5 12,3±0,51 1 Статистическая аутентичность различий от ранним РА. вым синим, идентифицировались лимфоциты. При этом стенки микрососудов от TUNEL безграмотный реагировали. В покровном слое синовиальной оболочки отмеча‑ лась автофлуоресценция фрагментированных ядер еди‑ ничных синовиоцитов, которые подчас формирова‑ ли скопления, иначе кластеры. Полученные результаты указывают нате низкую ин‑ тенсивность апоптоза сверху ранних стадиях РА (табл. 0). Распространенность апоптоза коррелировала не без; дли‑ тельностью да выраженностью воспалительной ин‑ фильтрации синовиальной оболочки. На поздней стадии РА выявлена значительная активизация апоп‑ тоза. Морфологический вид апоптотических структур в этом месте смещался во сторону фибробластов стромального слоя гипертрофированной синови‑ альной оболочки. В периваскулярных инфильтратах также отмечалась повышенная насыщенность TUNELпозитивных клеток, всё же локализовались они ча‑ ще во субпокровном слое синовии. Обращал бери себя интерес великий АИ хонд‑ робластов. Они локализовались главным образом в поверхностной зоне хряща, объединялись во изоген‑ ные группы, каждая с которых содержала ото 0 предварительно 0 клеток. В глубине хряща, идеже инициативность пролифера‑ тивных процессов значительно ниже, TUNEL мар‑ кировал единичные ядра хондроцитов. По нашим наблюдениям, ограничение молекул р53 и Вcl-2 во синовиальной оболочке человека безграмотный совпа‑ дала равно зависела с стадии патологического процесса. При раннем РА р53 выявлялся на единичных скоп‑ лениях синовиоцитов покровного слоя. Они имели округлую либо — либо овальную форму и, по части всей видимос‑ ти, принадлежали для популяции пришлых клеток или синовиоцитов как А. Однако во позднем периоде РА р53-иммунореактивные клетки становились много‑ численнее, большая их порцион выявлялась на стромаль‑ ном слое синовии (табл. 0). Картина распределения Bcl-2-иммунореактив‑ ных синовиоцитов имела противоположную тен‑ денцию. Их абсолютное подавляющая выявлялось на ранней стадии РА, идеже они обнаруживаются практи‑ чески повсеместно. Однако по части мере хронизации вос‑ паления численность маркируемых клеток снижалось (табл. 0). Местом преимущественной локализации молеку‑ лы Bcl-2, сообразно нашим данным, являлись лимфоцитар‑ ные инфильтраты, легкомысленный пласт синовиальной несколько последовательных этапов: преинкубация, обработка во растворе первичных антител, обработка вторичными антителами равным образом посадка иммунопе‑ роксидазной реакции от использованием реагентов ImmunoCruz Staining System (Santa Crus). Количес‑ твенное отождествление растворимого Fas-рецептора в исследуемых сыворотках месяцы да пробах синовиаль‑ ной жидкости проводилось методом твердофазного иммуноферментного анализа вместе с использованием на‑ бора Bender MedSystems. Статистическая обработка полученных данных выполнялась из через пакета программ «Статистика 0» чтобы Windows не без; использова‑ нием приложения Biostat. Результаты исследования. Интенсивная флюо‑ ресценция ядер апоптотических клеток, окрашенных с через метода TUNEL, обнаруживалась как бы на ранних, этак равным образом бери поздних стадиях РА. Отличие заклю‑ чается во количестве маркированных клеток. В конт‑ рольной группе у утилитарно здоровых людей реак‑ ция клеток  со TUNEL отсутствовала. Ядра синовиоцитов, окрашенные не без; через ре‑ агентов TUNEL, выглядели наравне флюоресцирующие точки (апоптотические тельца), которые, сливаясь, образовывали кольца, полукольца, а да сплош‑ ные сходственные конгломераты. Они локализова‑ лись для месте презумтивного ядра, были Таблица 0 равномерно распределены в соответствии с цитоплазме, Экспрессия Bcl-2 да s-Fas во структурах синовиальной оболочки, жидкости смещались ко цитоплазматической мемб‑ и сыворотке менструация человека присутствие РА, % ране либо группировались у одного с по‑ люсов клеточной сомы. На ранней стадии Элементы Контроль Ранний РА Поздний РА воспаления TUNEL-позитивные клетки Лимфоциты – 7,6±1,1 0,8±0,12 концентрировались главным образом в Синовиоциты 1,2±0,1 10,4±0,51 1,1±0,22 периваскулярных пространствах, идеже их 210,42±55,90 2665,21±262,271 0381,00±16,521, 0 локализация совпадала не без; расположени‑ s-Fas-sin ем воспалительных инфильтратов. Среди 1 Разница статистически значима соответственно сравнению не без; контролем. 2 Разница посередь группами статистически значима. них в срезах, окрашенных толуидино‑ Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис» 22 оболочки, гладкомышечные клетки синовиальных сосудов. На поздней стадии нрав локализации не изменялся, одначе напряженность много сни‑ жалась. Было проведено подгонка экспрессии моле‑ кулярных посредников апоптоза держи морфологичес‑ ком да гуморальном уровнях. Исследование концен‑ трации sFas-рецептора, препятствующего активиза‑ ции Fas-зависимого пути апоптоза от связывание лиганда Fas во системном кровотоке да синовиальной жидкости, позволило ввести следующую дина‑ мику: во группе «позднего» РА скопление на сино‑ виальной жидкости была надежно внизу (s-Fas-sin) в сравнении не без; группой «раннего» РА (табл. 0). Со‑ держание sFas во синовиальной жидкости неуклонно снижалось с «раннего» РА ко «позднему». Обсуждение полученных данных. Нарушения меха‑ низмов индукции апоптоза, ведущие ко его угнетению или, наоборот, ко излишней активации, могут быть важным звеном на патогенезе РА. Согласно получен‑ ным результатам дозволено апострофировать кого касательно различной интен‑ сивности апоптоза клеточных структур синовиальной оболочки у больных РА бери ранней да поздней стадиях: низкая апоптотическая интенсивность синовиальной оболочки у больных не без; «ранним» да высокая у больных с «поздним» РА. Есть по сию пору начала полагать, зачем про‑ цессы регуляции апоптоза лежат во основе прогрессии ревматоидного синовита равным образом в клиническом уровне это означает различную терапевтическую стратегию в зависимости через стадии течения патологического процесса [15]. Патологическая перекраивание синовии челове‑ ка около РА протекает сразу из уменьшением плотности хондробластов, которые подвергаются апоптозу на условиях длительного ревматоидного вос‑ паления. Не исключено, который сии эффекты, иниции‑ рованные предшествующим синовитом, способны ограничивать увеличение да регенерацию хряща, оставляя свой деструктивный знак на виде вторичного остеоар‑ троза. Морфотипическая неоднородность TUNEL-реак‑ тивных клеток детерминирована различным меха‑ низмом их программированной гибели. В этой связи предполагается наличность альтернативных путей, за‑ пускающих апоптоз [8]. Вотан с них, митохондри‑ альный, индуцируется выработкой транскриптор‑ ного фактора р53, ошибка которого ведет ко опухоле‑ подобной пролиферации синовиоцитов [9]. Другой механизм апоптоза развивается на лимфоцитах равным образом бло‑ кируется фактором Bcl-2 [15]. Обнаружен законный копия экспрес‑ сии Bcl-2 во синовиальной текстиль во зависимости от стадии РА: через гиперэкспрессии бери ранней стадии до гипоэкспрессии сверху поздней. Можно полагать, что экспрессия Bcl-2 для ранней стадии болезни лими‑ тирует цифра апоптотических клеток, создает благоприятный тон с целью пролиферации, выживания и активного функционирования соответствующих Тихоокеанский милосердный журнал, 0008, № 0 воспалительных элементов. Приведем наблюдения, подтверждающие наши результаты: большой уровень экспрессии Bcl-2 на гладкомышечных клетках сосудов синовиальной оболочки, полученной через больных РА [13], больше высокая густота иРНК Bcl-2 во си‑ новиальной текстиль больных РА во сравнении от боль‑ ными остеоартрозом [10]. Поскольку центральный мишенью Bcl-2 семейства является митохондрия, в таком случае позволительно примем за‑ интересованность большею частью митохондри‑ ального пути апоптоза подле РА. В митохондриальном апоптозе генонема р53 играет важную функция на измене‑ нии стабильности мембраны данной ультраструкту‑ ры да из первых рук на запуске программированной клеточной смерти [14]. В мембране митохондрий был обнаружен протамин (p53AIP1), опосредствующий р53-за‑ висимый маршрут апоптоза [11]. При анализе отношения р53 равным образом Bcl-2 вы‑ явлена определенная закономерность. Согласно собственным данным, близ интенсивной экспрессии Bcl‑2 нате ранней стадии РА да на острой фазе адъювант‑ ного артрита отмечается низкая экспрессивность проапоп‑ тотической молекулы р53 и, соответственно, низкий апоптотический дефлятор [1]. Напротив, получай поздней стадии РА да на хронической фазе адъювантного арт‑ рита отчетливо возрастала яркость р53 равным образом критически снижалась сочность Bcl-2, в чем дело? сопровождалось ин‑ тенсивным апоптозом клеточных элементов сустав‑ ной среды. Некоторые авторы вперед высказывались на поль‑ зу талантливость р53 наказать ген-промоутер Bcl-2 [12] равно пар Bcl-2 во свою караван су­ прессировать проапоптотическую функцию р53 [15]. Следовательно, на процессе эволюции РА «работает» молекулярный реостат Bcl-2/р53, тот или иной может в значительной мере предопределять апоптотическую ак‑ тивность клеток синовиальной среды сустава. Экспрессия молекулы Bcl-2 исследовалась при многих заболеваниях, так по существу ни ложки никак не из‑ вестно об ее клиническом значении возле РА. Высокий уровень экспрессии Bcl-2 ассоциирован не без; плохим прогнозом присутствие карциноме мочевого пузыря, болез‑ ни Ходжкина, раке предстательной оковы [4]. Кро‑ ме того, компонента Bcl-2/Bax показал хорошие прогностические характеристики рядом химиотерапии острого миелолейкоза равно самогон желудка [5]. Согласно собственным данным, повышенная рельефность Bcl-2 молекулы коррелировала не без; количеством воспаленных сус‑ тавов (r=0,67, p<0,05) да функциональным классом больных РА (r=0,71, p<0,05). Это позволяет говорить о прогностической сокровище антиапоптотического маркера да сразу в рассуждении новой мишени терапевти‑ ческих воздействий. Стереотип изменения концентрации s-Fas, анти­ апоптотического фактора, соответствовал направлен‑ ности изменений экспрессии молекул р53 равным образом Bcl-2 и интенсивности апоптоза. С увеличением АИ в позд‑ ней стадии РА снижался точка s-Fas во синовиальной Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис» Оригинальные исследования жидкости. При отмеченных связях s-Fas со степе‑ нью активности (r=0,62, p<0.05) равно функциональ‑ ным классом больных РА (r=0,83, p<0,05), а также АИ (r=–0,74, p<0,05) s-Fas может бытовать использован как интегративный барометр напряженности да ха‑ рактера происходящих во синовиальной оболочке процессов программированной клеточной смерти. Литература 1. Дубиков А.И. Ревматоидный артрит, апоптоз, окисел азота: новые аспекты патогенеза. – приморская твердыня : Изд-во Дальневост. ун-та, 0004. 2. Насонова В.А., Бунчук Н.В. Ревматические болезни. – М. : Медицина, 0997. 3. Arnett F.C., Edworthy S.M., Bloch D.A. et al. // Arthritis Rheum. – 0988. – Vol. 01. – P. 015–324. 4. Atug F., Turkeri L., Ozyurek M., Akdas A. // Intern. Urology & Nephrology. – 0998. – Vol. 00, No. 0. – P. 055–461. 5. Bincoletto C., Saad S.T., da Silva E.S., Queiroz M.L. // Europ. J. Hematology. – 0999. – Vol. 02, No. 0. – P. 08–42. 6. Catrina A.I., Ulfgren A.K., Lindblad S. et al. // Annals of the Rheum. Diseases. – 0002. – Vol. 01, No. 00. – P. 034–936. 7. Firestein G.S. // Arthritis Rheum. – 0996. – Vol. 09, No. 01. – P. 0781–1790. 8. Firestein G.S., Yeo M., Zvaifler N.J. // J. Clin. Investigation. – 0995. – Vol. 06, No. 0. – P. 0631–1638. 9. Itoh K., Hase H., Kojima H. et al. // Rheum. – 0004. – Vol. 03, No. 0. – P. 077–285. 23 10. Liang H.Y., Jiang M., Chen H.M., Wang Y.C. // British J. Rheum. – 0996. – Vol. 05, No. 0. – P. 003–804. 11. Matsuda K., Yoshida K., Taya Y. et al. // Cancer Research. – 0002. – Vol. 02, No. 00. – P. 0883–2889. 12. Miyashita T., Harigai M., Hanada M., Reed J.C. // Cancer Research. – 0994. – Vol. 04, No. 02. – P. 0131–3135. 13. Perlman H., Georganas C., Pagliari L.G. et al. // J. Immunol. – 0000. – Vol. 064. – P. 0227–5235. 14. Rich T., Allen R.L., Wyllie A.H. // Nature. – 0000. – Vol. 007 (6805). – P. 077–783. 15. Smith M.D., Walker J.G. // Rheum. – 0004. – Vol. 03, No. 0. – P. 005–407. Поступила во редакцию 04.07.2008. APOPTOSIS OF THE SYNOVIAL CELLS AT PATIENTS WITH THE RHEUMATIODARTHRITIS A.I. Dubikov City Hospital No. 0 (Vladivostok) Summary – The samples of blood, synovia and synovial liquid at 08 patients with rheumatoid arthritis were investigated. In‑ tensity of the apoptosis studied by TUNEL method (terminal deoxynucleotidil transferasemediated dUTP nick endlabeling), based on revealing of the fragmentized DNA chains. Intensity of programmed cellular death of synovial cells depend on bal‑ ance of anti- and pro-apoptotic molecules on morphological (Bcl2 and p53) and humoral (sFas) levels. The received results specify low apoptosis intensity at early stage and its significant activization at late stages rheumatoid arthritis. In process of disease progressing the morphological structure of the apop‑ totic structures was changed to fibroblasts of stromal layer of the hypertrophied synovia. Key words: rheumatoid arthritis, sinoviacytes, apoptosis. Pacific Medical Journal, 0008, No. 0, p. 00–23. УДК 016.71-001.5-089.84-053.9 Е.П. Костив1, Р.Е. Костив2, В.В. Аксенов2, А.А. Морозов2, И.В. Назаренко2 1 Владивостокский народный милосердный университет, 0 Городская клиническая лечебница № 0 (г. Владивосток) ОПЫТ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ИНТРАМЕДУЛЛЯРНОГО ОСТЕОСИНТЕЗА В ЛЕЧЕНИИ ПЕРЕЛОМОВ ПРОКСИМАЛЬНОГО ОТДЕЛА БЕДРЕННОЙ КОСТИ Ключевые слова: переломы чресла вертельной локализации, остеопороз, ближайший бедерный стержень. Проанализированы результаты хирургического лечения 09 больных вместе с переломами бедренной прах вертельной лока‑ лизации не без; использованием интрамедуллярного прокси‑ мального бедренного стержня «Остеомед» следовать 0006–2008 гг. Среди пациентов преобладали лица пожилого да старческо‑ го возраста (75,9%), у которых переломы развились бери фоне остеопороза. Оперативное вмешивание на 06,2% случаев проводилось малоинвазивным способом. Клиническое об‑ следование равно скиаграфия выполнены путем 0, 0, 0, 02 месяцев позднее операции. Отслежены отдаленные результа‑ ты у 09 человек: вот всех случаях записано сращение перело‑ мов равно воскрешение двигательной активности на число перед 0 месяцев затем операции. Введение. Актуальность проблемы хирургического лечения переломов проксимальной части чресла обус‑ ловлена увеличением их частоты с подачи роста на попу‑ ляции численности лиц пожилого равным образом старческого воз‑ раста, неудовлетворительными результатами лечения и материальными затратами. О медицинской равным образом соци‑ альной значимости этой проблемы свидетельствует тот факт, что такое? во США каждогодно на травматологические центры поступают по 050 000 пациентов от переломами вертельной локализации; прогнозируется, что-то ко 0050 г. эта циферка вырастет наравне худо-бедно на 0 раза [6, 0]. В сред‑ ней полосе Российской Федерации колебание данных переломов возьми фоне остеопороза составляет средь муж‑ чин 07,9 да середи женщин 004,5 получай 00 000 населения [3]. Современные воззрения сверху проблему лечения пере‑ ломов проксимального отдела чресла предусматрива‑ ют в основном оперативную фиксацию, поз‑ воляющую поначалу животворить пациента. Чаще Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис» 24 всего применяются классические методы фиксации динамическими бедренными равно мыщелковыми вин‑ тами, использующими правило «скользящей» плас‑ тины [1]. Подобные оперативные вмешательства протекают хватит травматично, то и знай требу‑ ют открытой репозиции отломков, что-то неизбежно приводит ко удлинению времени операции, увеличе‑ нию интраоперационной кровопотери да повышению риска развития послеоперационных осложнений. С 0990 г. про лечения переломов чресла вертельной зоны стали королем привыкать различного типа интрамедуллярные системы (Gamma-гвозди, прок‑ симальные бедренные стержни – PFN) [4, 01]. Пос‑ ледний приём приобрел наибольшую популярность среди хирургов присутствие лечении вертельных переломов [5, 0]. Фиксация блокируемыми стержнями обладает всеми преимуществами закрытого интрамедуллярно‑ го остеосинтеза длинных трубчатых костей. Система обеспечивает постоянство перелома, позволяет про‑ вести раннюю нагрузку весом тела для оперированную конечность. Вмешательство является малотравматич‑ ным, имеет важное значение уменьшается сезон операции, а это немаловажно интересах пациентов пожилого возраста [10]. Цель исследования: принять исследование лечения па‑ циентов из латеральными переломами проксимально‑ го отдела бедренной бренные останки методом интрамедулляр‑ ного блокируемого остеосинтеза равным образом обусловить опти‑ мальную хирургическую тактику ради лиц пожилого и старческого возраста. Материал равным образом методы. В клинике держи базе Городской клинической больницы № 0 Владивостока из 0006 г. применяется методика остеосинтеза вертельных пере‑ ломов бедренной прах проксимальным бедренным стержнем. Используется титановый имплантат PFN производства «Остеомед» (Россия). За 0006–2008 гг. прооперировано 09 пациентов (20 женщин равным образом 0 муж‑ чин) на возрасте ото 02 поперед 00 парение (средний малолетства – 09 лет). Среди переломов преобладали повреждения вертельной области (28 случаев). В работе исполь‑ зовалась универсальная разделение переломов Мюллера [1]. Пациентов из переломами в виде 01А1 прооперированно 05, вместе с переломами в виде 01А2 – 01, с переломами в виде 01А3 – 0. Одно встревание бы‑ ло готово пациенту вместе с подвертельным переломом диафиза бедренной останки – субъект 02А2. Все пациенты были условно разделены сверху 0 груп‑ пы. В первую вошли 0 индивидуальность молодого равно среднего возраста (до 00 лет)  со хорошим качеством бренные останки на зоне перелома. Вторую группу сформировали 02 человека пожилого равным образом старческого возраста, у которых перело‑ мы произошли бери фоне остеопороза. В первой группе больных середь механизмов получения повреждений преобладала высокоэнергетичная потрясение – дорожнотранспортное пассаж (3 случая), кататравма (2 случая) равным образом уличная потрясение (2 случая). Изолирован‑ ные переломы на этом месте зафиксированы только лишь у 0 чело‑ век, у остальных пациентов переломы чресла сочета‑ лись не без; черепно-мозговой травмой равным образом травмой грудной Тихоокеанский милосердный журнал, 0008, № 0 клетки (3 случая), вместе с переломом костей предплечья (1 случай) равно от переломом костей таза (1 случай). Про‑ стых переломов чресла как 01А1 на данной группе не было, безвыездно они носили мудреный оскольчатый характер, смещение отломков присутствовало вот всех случаях. Переломы будто 01А2 диагностированы у 0 пациен‑ тов, переломы подобно 01А3 равно 02А2 встретились в области 0 разу. Во следующий группе уловка травмы носил низко‑ энергетический характер, на правах правило, сие было па‑ дение  со высоты собственного роста держи бок, чаще все‑ го во домашних условиях. У всех пациентов перелом бедра был изолированным. Переломы без участия смещения и не без; незначительным смещением зафиксированы у 03 человек. Переломы подобно 01А1 встретились на 05, ти‑ па 01А2 – во 0, подобно 01А3 – на 0 случае. Большинство пациентов на этой группе имели сопутствующую па‑ тологию со стороны сердечно-сосудистой системы, сахарный диабет, легочные заболевания. Это обсто‑ ятельство требовало больше обширного предопераци‑ онного обследования по мнению сравнению вместе с группой лиц молодого возраста. Оперативное вторжение выполнялось во срок от 0 поперед 08 суток  со момента получения травмы. Сред‑ ний время пребывания во стационаре составил 02 кой‑ кодня да колебался ото 05 по 00 суток. Как правило, операции проводились перед спин‑ но-мозговой анестезией (24 больных). Выполнялась укладка пациента нате ортопедическом столе, по-под кон‑ тролем электронно-оптического преобразователя проводилась закрытая вправление отломков (25 боль‑ ных). Установка стержня равным образом его составляющих вы‑ полнялась вследствие малоинвазивные доступы-проколы. Стержень блокировали двумя межфрагментарными шеечными винтами, диаметром 0 мм да двумя корти‑ кальными винтами диаметром 0,5 мм на дистальном отделе. Время вмешательства колебалось ото 05 до 75 мин, средняя кровопотеря отнюдь не превышала 000 мл. У 0 смертный (по 0 пациента изо каждой группы), по­ требовалось исполнить открытую репозицию перело‑ ма во своя рука вместе с полным смещением отломков по мнению ширине, которое закрытым способом отстранить далеко не удавалось. После открытой репозиции отломки фиксировали костодержателем (перелом будто 02А2) либо танген‑ циально спицами (переломы вертельной локализации, типа 01А2, А3), по прошествии аюшки? заводили основа равно осу‑ ществляли проксимальную равно дистальную блокировки. В сих случаях стаж операции, крово‑ потеря равно травматичность были гораздо выше, чем при закрытом остеосинтезе. Пожилые пациенты пос‑ ле операции переводились во отделении реанимации и интенсивной терапии, идеже они находились на течение 1–2 суток по стабилизации состояния. В раннем пос‑ леоперационном периоде умер 0 больной, причина смерти – актуальный разрыв сердца миокарда. У 0 пациентов из следующий группы целиком аннулировать всегда планы бери будущее сме‑ щений около закрытой репозиции далеко не удалось, же тем не менее фиксирование отломков была проведена после минидоступы на состоянии допустимых смещений. Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис» Оригинальные исследования В послеоперационном периоде пациентам пожи‑ лого возраста со 0-х суток назначались пассивные дви‑ жения на суставах оперированной конечности, а через 3–4 дня им разрешали сажаться на кровати да обучали ходьбе сверху костылях. Активизация молодых пациентов проходила больше интенсивно, во вкусе правило, в 0–3-и сутки за операции они уж ходили от через кос‑ тылей. Дозированная нагрузка, накануне 00–20 кг нате опери‑ рованную конечность, разрешалась от момента подъ‑ ема сверху костыли. Дальнейшие рекомендации зависели от результатов наблюдений во динамике равно рентгеноло‑ гической картины (первый рентгенооборудование контроль проводили чрез месяцок позже операции). Результаты да обсуждение. Отдаленные результаты в срок через 0 предварительно 02 месяцев прослежены у 09 индивидуальность (6 из 1‑й равным образом 03 с 0‑й группы). Через месячишко позднее операции пациенты 0‑й группы могли раздольно передвигаться в пределах квартиры минуя костылей, никак не испытывая при этом неприятных тож болезненных ощущений, хотя на улице продолжали утилизировать костылями alias трос‑ тью. На контрольных рентгенограммах на данный период регистрировались отчетливые признаки сращения отломков. Иногда отмечалась умеренная компакти‑ зация бренные останки во месте перелома равно сокращение шейки бедра, следовать счисление почему происходила обычная во данных случаях переселение шеечных винтов, однако безграмотный побольше чем на 0,5–1 см. При ёбаный рентгенологической кар‑ тине во всех отношениях пациентам разрешали на поток 0 недель постепенно надбавлять нагрузку получи оперированную конечность перед полной. В дальнейшем контрольный осмотр равно скиаграфия проводились помощью 0, 0 да 02 месяцев. Во всех случаях фиксировано сращение перело‑ мов, выражение дрова восстановлена полностью. Пациенты 0‑й группы вследствие 0 месячишко пользовались костылями, осуществляя дозированную нагрузку на ногу перед 00 кг. На рентгенограммах прослеживалась компактизация останки на зоне перелома, передвижение ше‑ ечных винтов достигала 0–3 см из-за ностро укорочения шейки чресла равно остеопороза. Пациентам этой группы рекомендовали удлинить делать узус из чего костылями с прежней нагрузкой на изм 0 месяцев  со момен‑ та операции,  со целью профилактики больше всего часто встречающихся осложнений около данном виде остео‑ синтеза у лиц из остеопорозом (прорезывание винтов, Z-эффект, контрарный Z‑эффект) [2, 0]. Полную нагруз‑ ку разрешали помощью 0 месяца. У всех пациентов 0‑й группы достигнуто сращение отломков, во томище числе и в тех случаях, идеже переломы были зафиксированы во со‑ стоянии смещения. В время перед 02 месяцев затем опера‑ ции побочных эффектов отнюдь не отмечено. Показаний для удаления имплантатов ни на одном случае никак не возникло. Заключение При анализе ближайших да отдаленных результатов лечения больных от переломами чресла вертельной ло‑ кализации методом интрамедуллярного остеосинтеза, послеоперационных осложнений безграмотный отмечено. Также не выявлено прорезывания винтов равно Z-эффектов. Все 25 пациенты, на томище числе лица пожилого равно старческого возраста, смогли прекратиться реабилитацию, освоили ходь‑ бу в костылях на раннем послеоперационном перио‑ де. Во всех отслеженных случаях отмечены признаки консолидации переломов на пора впредь до 0 месяцев. Таким образом, оптимальная способ операционного вмеша‑ тельства может бытовать описана так: закрытая репозиция отломков подо контролем электронно-оптического преобразователя вместе с последующей фиксацией стержнем через мини-разрезы. Для лиц пожилого возраста по‑ казания ко проведению открытой репозиции отломков целесообразно уменьшить вплоть до минимума, возможна фик‑ сация  со сохранением некоторых видов смещения, что существенно невыгодный влияет для сроки реабилитации, сра‑ щения переломов равным образом восстановления функции. Литература 1. Мюллер М.Е., Алльговер М., Шнайдер Р., Виллинеггер Х. Руководство в области внутреннему остеосинтезу. – белокаменная : Ad Marginem, 0996. 2. Хокерц Т.Дж. // Margo Anterior. – 0006. – № 0. – C. 0–4. 3. Цейтлин О.Я. // Вестник травматологии да ортопедии им. Н.Н. Приорова. – 0003. – № 0. – С. 02–64. 4. Al-Yassari G., Langstaff R.G., Jones J.W., Al-Lami M. // Injury. – 0002. – Vol. 03. – P. 095–399. 5. Boldin C., Seibert F.G., Fankhauser F. et al. // Acta Orthop. Scand. – 0003. – Vol. 04. – P. 03–58. 6. Hoffman R., Kolbeck S., Schutz M., Haas N.P. // Injury. – 0999. – Vol. 00, suppl. 0. – P. 01–30. 7. Hohendorff B., Meyer P., Menezes D. et al. // Unfallchirurg. – 0005. – Vol. 008. – P. 038–946. 8. Klinger H.M., Baums M.H., Eckert M., Neugebauer R. // Zentralbl. Chir. – 0005. – Vol. 030. – P. 001–306. 9. Kyle R.F. // J. Bone Joint Surg. – 0994. – Vol. 06-A. – P. 024–950. 10. Nuber S., Schonweiss T., Ruter A. // Unfallchirurg. – 2003. – Vol. 006. – P. 09–47. 11. Rosenblum S.F., Zuckerman J.D., Kummer F.J., Tam B.S. // J. Bone Joint Surg. – 0992. – Vol. 04-B. – P. 052–357. Поступила во редакцию 04.06.2008. EXPERIENCE OF INTRAMEDULLAR OSTEOSYNTHESIS IN TREATMENT OF PROXIMAL FEMUR FRACTURES E.P. Kostiv1, R.E. Kostiv2, V.V. Aksenov2, A.A. Morozov2, I.V. Nazarenko2 1 Vladivostok State Medical University, 0 City Hospital No. 0 (Vladivostok) Summary – Results of surgical treatment of 09 patients with tro‑ chanter femur fractures with use intramedular proximal femoral construction «Osteomed» in 0006-2008 are analyzed. Among the patients the ones of elderly and senile age (75.9%) at whom fractures have developed on background of osteoporosis pre‑ vailed. Operative intervention in 06.2% of cases was carried out by mini-invasive way. Clinical exam and X-rays are done in 0, 0, 6, 02 months after surgery. The remote results at 09 cases are: in all cases the healing was marked and restoration of the motor activity till 0 months after surgery. Key words: femur trochanter fractures, osteoporosis, proximal femoral construction. Pacific Medical Journal, 0008, No. 0, p. 03–25. Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис» 26 Тихоокеанский врачебный журнал, 0008, № 0 УДК 017.584-001.5-085.82 С.Н. Колчанов, Л.С. Филипченков, М.Ф. Фадеев, А.Ф. Волков, А.В. Перевалов, И.В. Лазаренко Городская клиническая лечебница № 0 (г. Владивосток) ДОЗИРОВАННАЯ ТЕНЗОМЕТРИЧЕСКАЯ НАГРУЗКА В ВОССТАНОВИТЕЛЬНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ДИАФИЗАРНЫМИ ПЕРЕЛОМАМИ КОСТЕЙ ГОЛЕНИ Ключевые слова: кризис голени, дозированная нагрузка, период реабилитации. Дозированная тензометрическая осевая погрузка – важ‑ ная пакет реабилитации, требующая адекватного отноше‑ ния со стороны больного равным образом систематического контроля врача. Представлены результаты лечения 092 пациентов с диафизарными переломами голени в дальнейшем погружного ос‑ теосинтеза. Группой сравнения послужили 04 больных, проходивших реабилитацию соответственно традиционной схеме. По‑ казаны меньшая эксплицированность отека, атрофии мышц и остеопороза конечности, цвет реовазографические по‑ казатели, ранние сроки консолидации переломов да мень‑ шая протяженность временной нетрудоспособности около вы‑ полнении реабилитации пострадавших от использованием дозированной продольный нагрузки сверху пораженную конечность. Восстановительное курация больных не без; переломами костей голени, невзирая получи успехи современной травматологии, продолжает держаться медицинской и социальной проблемой. Переломы этой локализа‑ ции характеризуются длительными сроками времен‑ ной нетрудоспособности, через 0–4 поперед 0–7, по временам 0–10 месяцев, приводят ко нарушениям статики да локомо‑ торики, частому развитию контрактур на коленном и голеностопном суставах [1, 0–6]. Современные функциональные методы опера‑ тивного лечения со стабильной фиксацией костных фрагментов предполагают купюра восстанови‑ тельного периода равным образом сроков временной нетрудоспо‑ собности. Эти планы сверху будущее остеосинтеза позволяют осу‑ ществлять раннюю функциональную нагрузку на оперированную член минус дополнительной вне‑ шней иммобилизации [8, 00, 01]. Важным моментом лечения после этого является то, в чем дело? костяной регенерат своевременно подвергается адекватной нагрузке и это способствует быстрой дифференциации мульти‑ потентных гистиоцитов во зоне перелома [3, 0, 0, 02]. Одним изо перспективных направлений решения проблемы реабилитации является активное исполь‑ зование ранней дозированной тензометрической на‑ грузки возьми оперированную рука возле условии стабильного остеосинтеза, применяемое во нашей клинике вместе с 0000 г. На базе 0-го травматологического отделения был организован помесячный консульта‑ тивно-диспансерный способ больных по прошествии погруж‑ ного остеосинтеза костей голени, направляемых из травматологических пунктов города. Прием обеспе‑ чил эстафета травматологической помощи и единую тактику лечения. Весь ахиллесова пята реабилитации состоит изо пред­ операционного периода равно трех этапов послеопераци‑ онного восстановления. Предоперационный период охватывает эпоха через момента расход больного в стационар по выполнения оперативного пособия. За‑ дачей данного периода является вычеркивание острых явлений повреждения, подъём общего состояния пациента, усиление его физических сил да нервнопсихической сферы. Больные выполняют статичес‑ кие да динамические дыхательные упражнения, про‑ стые динамические примеры в целях неповрежденных конечностей да туловища, их обучают полному груд‑ ному да брюшному дыханию. Условием всех упражне‑ ний является тишина травмированного сегмента. При отсутствии болезненности рекомендованы движения пальцев стопы поврежденной конечности. Курс послеоперационного восстановления разде‑ лен возьми три этапа: 1-й (ранний) точка – не без; 0-го по мнению 0–7-й праздник позже опе‑ рации; 2-й (промежуточный) точка – из 0–7-го дня предварительно перево‑ да больного через хождения бери костылях для хождению с тростью; 3-й (поздний) остановка характеризуется постепенным восстановлением функций поврежденного сегмента конечности, полным устранением тугоподвижности близлежащих суставов. На раннем послеоперационном этапе без об‑ щей лечебной гимнастики больные со 0-го дня на‑ чинают подвигать пальцами держи оперированной сторо‑ не, повышать конечность, осуществлять статические и динамические примеры пользу кого профилактики флебо­ тромбозов. Интенсивность кровотока на костной тка‑ ни зависит ото состояния мышечного кровообращения, которое, во свою очередь, определяется функциональ‑ ным состоянием мышц [2, 0, 0, 02]. Во миг нагрузки кровоток на активных мышцах возрастает на несколько раз, сообразно улучшается трофическое состоя‑ ние бренные останки да приток суставного хряща, во значительной степени уменьшается посттравматический остеопороз вследствие восстановления баланса среди рассасыва‑ нием равно новообразованием костной ткани. На 0-и сут‑ ки больным рекомендуется иррадиация двигательного режима, понижение оперированной нижней конечнос‑ ти из кровати получай минута (начиная через 00–30 не без; этапно до нескольких минут). На 0–5-е кальпа больные начинают становиться получи и распишись здоровую конечность, приставляя по‑ дошвенную вид оперированной циркули держи настил с легким давлением. На втором этапе, не без; 0–7-го дня, больным проводит‑ ся дозированная тест-нагрузка держи напольных весах ти‑ па «Здоровье». Сущность способа заключается на надав‑ ливании оперированной ногой в весочки поперед появления Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис» Оригинальные исследования болевых ощущений во зоне перелома. Этот показатель является начальной стресс-нагрузкой, определяющей стабильность остеосинтеза. На основании сравнитель‑ ного наблюдения, клинической равно рентгенологической интерпретации наша сестра пришли ко выводу, что-то стабильным можно делать расчёт остеосинтез, тот или другой выдерживает стресс-нагрузку 00% равным образом сильнее через народ больного, равным образом та‑ кой клиент может пускаться для функционально ак‑ тивной реабилитации. Стартовой является нагрузка, равная 00% ото веса больного. Пациентам рекоменду‑ ется ежедневный в области схеме после 0–4 часа дозированная нагрузка установленным весом в соответствии с 05–20 мин, чередуя надавливания во изм 0–2 мин не без; прекращением дав‑ ления сверху 00–40 с. Клиническими критериями оптимального рабо‑ чего веса являлись абсентеизм болей равным образом отека на зоне пе‑ релома. Ежедневно от 0–7-х суток задним числом операции до 21-го дня больной прибавляет по части 0 кг, а не без; 02-го дня – по 0 кг. Эта усредненная план нагрузки рассчитана таким образом, дабы этапно клиент для 0–10-й неде‑ ле достигает полной аксиальный нагрузки, равно ее принцип заключается на гармонии в обществе фиксацией перелома и его консолидацией. В сей промежуток больные переме‑ щаются получай костылях равным образом находятся лещадь динамическим наблюдением. Критерием клинической консолида‑ ции является тест, от случая к случаю больные держи оперированной конечности могут просуществовать во процесс 0–7 мин без болевых ощущений во зоне перелома. После сего начинается 0-й точка послеопераци‑ онного периода. Больные начинают гулять не без; трос‑ тью, исподволь наращивая расстояние. Критерием благоприятной реабилитации по старинке является отсутствие боли да отека голени. Через 0 недель вместе с мо‑ мента операции выполняется рентгенологический контроль равным образом рядом отсутствии признаков нестабиль‑ ности больным во зависимости ото характера перелома даются дальнейшие рекомендации. Хождение не без; трос‑ тью длится ото 0 предварительно 0 недель. Комплекс физиотерапии заключается на назначе‑ нии в 0-е день потом операции сеансов магнитоте‑ рапии. Учитывая то, зачем подавляющее состав больных оперируются подо спинно-мозговой анестезией да в первые день позднее операции рекомендуется пос‑ тельный режим, магнитотерапия назначается бери мес‑ те. На район послеоперационной раны воздейству‑ ют низкочастотным переменным магнитным полем в течение 05 мин подле величине индукции 00 мТл. Для процедур напрямую во палатах применяется портативный орудие МАГ-30 со 0–3-го дня после оперативного вмешательства. Курс лечения состоит из 00–15 ежедневных процедур. Местные физиоте‑ рапевтические воздействия дополняются бери 0–5-е сутки со временем операции применением электрического поля УВЧ на слаботепловых дозах по части 0–10 мин возьми об‑ ласть поясничных симпатических узлов. Физические факторы способствуют ускорению процессов зажив‑ ления тканей, скорейшему восстановлению костной структуры, улучшению кровообращения равным образом лимфото‑ 27 Таблица 0 Разница длин окружностей сегментов здоровой и оперированной руки-ноги у больных на процессе восстановительного лечения, M±m Разница длин окружностей сегментов, см Уровень 10–14-й день через 0 мес. основная группа контроль основная группа контроль Нижняя треть бедра 1,0±0,09 1,5±0,04 0,4±0,14 1,2±0,12 Коленный сустав 1,0±0,07 1,4±0,05 0,3±0,07 1,0±0,03 Верхняя треть голени 1,2±0,13 2,0±0,16 0,6±0,12 1,7±0,09 Средняя треть голени 1,4±0,22 2,6±0,24 0,7±0,14 1,9±0,16 Нижняя треть голени 1,1±0,31 2,7±0,26 0,4±0,09 1,4±0,06 ка, позволяют достигнуть обезболивания во послеопе‑ рационном периоде. Методика дозированной продольный нагрузки примене‑ на нами близ лечении 092 пациентов из диафизарными переломами костей голени. Мужчин было 004, жен‑ щин – 088, лиц во возрасте до самого 00 планирование – 075, в матери годится 00 лет – 017. Всем пациентам проведен погружной осте‑ осинтез, во 061случае накостный – пластинами да вин‑ тами да во 01 случае – интрамедуллярный. Контрольную группу составили 04 больных, проходивших лечебную гимнастику соответственно традиционной схеме безо контролируе‑ мой тензометрической нагрузки. Обследуемые группы являлись статистически однородными. Анализ реабилитации проводили бери основании клинических данных, антропометрического контро‑ ля, реовазографического исследования, биомехани‑ ческих данных ходьбы равно стояния, рентгенографии оперированной голени во двух проекциях. При антропометрических измерениях бери 00–14‑й день по прошествии операции было установлено, что-нибудь у паци‑ ентов фундаментальный группы много не столь были выражены микседема равным образом упадок мягких тканей голени и бедра. При сравнении полученных результатов выяв‑ лены статистически достоверные различия сих по‑ казателей не без; контролем. Амплитуда движений на тазобедренном суставе у больных коренной группы была выше, нежели на контроле, в среднем держи 0 угловых градусов, во коленном – бери 06, а в голеностопном суставе – сверху 02 угловых градусов. Через 0 месяца в дальнейшем операции рядом антропомет‑ рических измерениях обнаружена незначительная атрофия мышц чресла равным образом голени у больных основной группы. В контроле имелись выраженная атрофия мягких тканей травмированной дрова равно сохра‑ нялся опухлость голеностопного сустава (табл. 0). Биомеханическое ревизия включало на‑ грузку получи поврежденную ногу, функциональную пробу равномерной нагрузки нижних конечностей, Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис» Тихоокеанский врачебный журнал, 0008, № 0 28 Таблица 0 Сроки азы да полной нагрузки нате оперированную ногу, рентгенологических признаков полного сращения перелома, стационарного лечения, нетрудоспособности, M±m основная группа контроль Начало нагрузки 1±0,31 Разные* Полная осевая нагрузка 7±0,42 10±0,37 Полное сращение перелома 12±0,46 14±0,27 Средний койкодень 3±0,12 4±0,07 мой равно здоровой конечностью. Рентгенографически здесь отмечены явления очагового посттравмати‑ ческого остеопороза (табл. 0). Необходимо сделать отметку психологичный аспект контролируемой тензометрической нагрузки, на‑ глядное ощущеньице больным этапности да резуль‑ тата лечения помогает побороть ощущение страха безопасности продольный нагрузки. Это стимулирует регулярные равным образом настойчивые занятия, жертва пони‑ мает значимость равно цели восстановительного лечения. У данной группы больных быстрее восстановился стереотип походки. Нетрудоспособность после операции 12±0,51 14±0,49 Литература Показатель Срок, недели * В зависимости через рекомендаций лечащего врача. временные характеристики ходьбы. Для контроля состояния периферического кровообращения ис‑ пользовалась реовазография, которая выполнялась на 0, 0, 04-е день равно минуя 0 месяца затем операции. Максимальная эксплицированность сосудистых наруше‑ ний на обоих группах выявлена сверху 0-и день после остеосинтеза. Кровоток во оперированной голени по данным реографического индекса был снижен от‑ носительно здоровой циркули на среднем сверху 02%. После нагрузки получи оперированную ногу чрез 0–7 дней в основной группе отмечалось преходящее умеренное усиление признаков венозного застоя да понижение реовазо­графического индекса. На 04-е кальпа сии рас‑ стройства компенсировались равным образом для исходу 0-го месяца у стержневой части обследованных отсутствовали, мо‑ дули упругости сосудистой стенки приблизились к показателям здоровой голени. В контрольной группе для исходу 0-го месяца отме‑ чено упадок тонуса венозных сосудов да интенсив‑ ности кровоснабжения тканей, венозный оттекание был замедлен, имелись признаки венозного застоя. Ус‑ тановлена параллель зависимое положение скорости восстанов‑ ления сосудистых нарушений да времени нагрузки на ногу. Раннее функциональное знание оказывало положительное обаяние держи нормализацию кровооб‑ ращения. В фундаментальный группе полная осевая поручение бы‑ ла достигнута для 0-й неделе вместе с момента операции, средняя протяженность нетрудоспособности соста‑ вила 02 недель. Раньше купировался микседема голени и достигалось полное исправление амплитуды движений на тазобедренном, коленном равным образом голено­ стопном суставах. Реовазография свидетельствова‑ ла в отношении восстановлении венозного тонуса, объемного кровотока, относительно достаточной интенсивности кровооб‑ ращения. В контрольной группе больные выполня‑ ли полную осевую нагрузку для 00-й неделе, средняя длительность нетрудоспособности составила 04 недель, длительнее сохранялся микседема голени, отмеча‑ лось уменьшение тонуса венозных да артериальных сосудов, уменьшение общей амплитуды движений в суставах нездоровый руки-ноги сообразно сравнению из нор‑ 1. Анкин Л.Н., Анкин Н.Л. // Акт. проблемы травматологии да ортопедии. – М., 0995. – С. 0–10. 2. Бахметьев В.И., Крюков В.Н., Новоселов В.П. да др. Механизмы да строение переломов длинных трубчатых костей. – Новониколаевск : Наука, 0002. 3. Беленький В.Е., Куропаткин Г.В. Диалог травматолога да ортопеда вместе с биомехаником. – М., 0996. 4. Боголюбов В.М. Медицинская восстановление в правах : руководство. – М. –Пермь, 0998. 5. Григоровский В.В. // Мат. VI съезда травматологов-ортопедов СНГ. – Ярославль, I993. – С. 06–57. 6. Древинг Е.Ф. Методика занятий лечебной физкультурой. – М. : Познавательная сборник плюс, 0002. 7. Иваничев Г.А. Мануальная медицина. – М., 0998. 8. Ключевский В.В.. Хирургия повреждений. – Ярославль : ДИА-пресс, 0999. 9. Крюков В.Н. Основы механо- равно морфогенеза переломов. – М. : Фолиум, 0995. 10. Лузянин В.Б., Рыжиков Д.В., Швед К.Е. // Актуальные вопросы здравоохранения. – Владивосток, 1998. – С. 04–66. 11. Мюллер М.Э., Альговер М., Шнейдер Р. да др. Руководство в соответствии с внутреннему остеосинтезу. – М., 0996. 12. Оноприенко Г.А. Васкуляризация костей возле переломах равным образом дефектах. – М., 0993. Поступила во редакцию 08.06.2008. DOSED TENSOMETRIC LOADING IN REGENERATIVE TREATMENT OF PATIENTS WITH DIAPHISIS SHIN FRACTURES S.N. Kolchanov L.S. Filipchenkov, M.F. Fadeev, A.F. Volkov, A.V. Perevalov, I.V. Lazarenko City Hospital No. 0 (Vladivostok) Summary – Dosed tensometric axial loading - the important part of rehabilitation demanding the adequate attitude of the patient and regular control of the doctor. Results of treatment of 092 patients with diaphysis fractures of a shin after the osteosynthe‑ sis are submitted. 04 patients who were provided rehabilitation under the traditional scheme were the group of comparison. Smaller expressiveness of hypostasis, muscles atrophy and os‑ teoporosis, the better reovasographic parameters, early terms of consolidation of fractures and smaller duration of time invalid‑ ity are shown at rehabilitation of victims with use of dosed axial loading on the limb. Key words: shin fractures, dosed loading, term of rehabilitation. Pacific Medical Journal, 0008, No. 0, p. 06–28. Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис» Оригинальные исследования 29 УДК 040.61:[618.181+616.35]-001 О.А. Дмитриева1, Е.А. Бурбина2, Е.В. Смирнова3, Г.Г. Дирлам3 Владивостокский национальный врачебный университет, 0 Приморское краевое аппарат судебномедицинской экспертизы (г. Владивосток), 0 Городская клиническая хоспис № 0 (г. Владивосток) 1 КЛИНИЧЕСКИЕ И ЮРИДИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПОВРЕЖДЕНИЙ АНОГЕНИТАЛЬНОЙ ОБЛАСТИ И ПРЯМОЙ КИШКИ Ключевые слова: насильственные поступки сексуального характера, повреждения аногенитальной области. На основании собственных исследований равно данных ли‑ тературы повреждения аноректальной области да прямой кишки разделены получи и распишись связанные да отнюдь не связанные не без; половыми преступлениями. Рассмотрены правовые аспекты насильс‑ твенной аногенитальной пенетрации да повреждений пря‑ мой потроха близ дефектах оказания медицинской помощи. Приведены упражнения изо практики, иллюстрирующие раз‑ личные аспекты рассматриваемой проблемы. Повреждения аноректальной области да откровенный киш‑ ки у лиц женского да мужского пола могут составлять как связанными, беспричинно да никак не связанными  со половыми пре‑ ступлениями, так на любом случае они требуют неот‑ ложной хирургической помощи да медико-правовой оценки. Повреждения аногенитальной области, связанные с насильственными действиями сексуального характера (аногенитальная пенетрация) В сегодняшний день период аногенитальная проникновение (доб‑ ровольная равно насильственная) довольно широко распространена наравне возле гомо-, беспричинно да гетеросексу‑ альных контактах [1, 0, 0]. Несмотря для ежегодный прирост обращений за поводу насильственных ано‑ генитальных контактов во Приморское краевое бюро судебно-медицинской экспертизы ради последние 0 лет во 04%, текущий лицо половых преступлений не‑ достаточно изучен из медицинской равно законный точек зрения. Отдельные работы далеко не охватили только комп‑ лекса проблем, возникающих у врачей-клиницистов, судебно-медицинских экспертов да судебно-следс‑ твенных органов возле обследовании потерпевших от насильственных действий сексуального характера [2, 0]. В ходе практической работы возникает ряд трудностей, связанных не без; тем, в чем дело? ни во одном норма‑ тивном документе безвыгодный изложена подробная методика исследования аноректального кольца равным образом перианаль‑ ной области, отсутствуют критерии давности по­ вреждений аногенитальной области, так наибольшие затруднения вызывает нахождение степени тяжести вреда здоровью во соответствии со статьями УК РФ [3, 5]. Отсутствует в свою очередь алгорифм действий врача при оказании медицинской помощи (в часть числе равным образом экс‑ тренной) потерпевшим ото насильственных действий сексуального характера, а да миропонимание сохранения вещественных доказательств. Обсуждаемая нами проблема представляется особенно важной на связи с повсеместным ростом преступлений сексуального характера на отношении малолетних лиц мужского пола, во томишко числе да не без; тяжкими последствиями. Прак‑ тика показывает, что такое? хирурги, оказывая специализи‑ рованную воспособление потерпевшим, должны обладать не всего специальными, хотя да судебно-медицинс‑ кими равно минимальными юридическими знаниями для взаимодействия  со судебно-следственными органами. Уголовный упк РФ (1996) во главе 08 предус‑ матривает наказания следовать ранее свершившиеся преступ‑ ления сравнительно от чем прислуга неприкосновенности да поло‑ вой свободы сплетня (ст. 031 – изнасилование; ст. 132 – насильственные образ действий сексуального харак‑ тера; ст. 033 – принуждение для действиям сексуального характера; ст. 034 – половое ебля равно отдельные люди дейс‑ твия сексуального характера  со лицом, безвыгодный достигшим 16-летнего возраста; ст. 035 – развратные действия). Нельзя безграмотный сконцентрировать внимания сверху ключевое слово главы 08 – «свобода». На выше- взгляд, оно примени‑ мо потому, аюшки? у сплетня субъективной основой детерминации свободы является естественный духов‑ ный мир, а конкретными детерминантами – уровень самосознания, культуры, духовные сокровище равным образом цен‑ ностные мотивации, идеалы, интересы, потребности, индивидуальные психические особенности. Во всех случаях изнасилования иначе говоря насильственных дейс‑ твий сексуального характера назначается судебномедицинская экспертиза. Не насчет на данной работе изнасилования да развратных действий, остановимся отдельно только лишь в статьях УК РФ что касается насильственных действиях сексуального характера. Статья 032. Насильственные поведение сексуального характера 1. Мужеложство, лесбиянство иначе кое-кто образ действий сексуаль‑ ного характера из применением насилия иначе вместе с угрозой его применения ко потерпевшему (потерпевшей) либо ко другим лицам либо от использованием беспомощного состояния потерпевшего (потерпевшей)... 2. Те но деяния: а) совершенные многажды не в таком случае — не то лицом, прежде совер‑ шившим групповуха (отменена 08.12.2003 г.); б) совершенные группой лиц, группой лиц согласно предвари‑ тельному сговору либо — либо организованной группой; в) соединенные от угрозой убийством иначе причинением тяжкого вреда здоровью, а вдобавок совершенные  со особой жестокостью соответственно отношению для потерпевшему (потерпев‑ шей) либо — либо ко другим лицам; г) повлекшие цистицеркоз потерпевшего (потерпевшей) ве‑ нерическим заболеванием; д) совершенные во отношении безоговорочно несовершеннолет‑ него (несовершеннолетней), – наказываются... 3. Деяния, предусмотренные частями первой или — или второй настоящей статьи, если бы они: Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис» 30 а) повлекли объединение неосторожности казнь потерпевшего (по‑ терпевшей); б) повлекли по мнению неосторожности навлечение тяжкого вреда здоровью потерпевшего (потерпевшей), автоинфекция его (ее) ВИЧ-инфекцией сиречь другие тяжкие последствия; в) совершены на отношении лица, действительно никак не достигшего четырнадцати лет... Статья 033. Понуждение ко действиям сексуального характера Понуждение лица для половому сношению, мужеложству, лесбиянству alias совершению иных действий сексуального характера хорошенечко шантажа, угрозы уничтожением, повреж‑ дением либо — либо изъятием имущества либо от использованием материальной сиречь идентичный зависимости потерпевшего (по‑ терпевшей)... Статья 034. Половое коитус равным образом кое-кто поступки сексуального характера от лицом, безграмотный достигшим шестнадцатилетнего возраста Половое сношение, гомосексуализм сиречь лесбиянство, совер‑ шенное лицом, достигшим восемнадцатилетнего возраста, с лицом, самоочевидно малограмотный достигшим четырнадцати лет... В комментариях ко ст. 032 УК РФ говорится в рассуждении том, что поведение сексуального характера (мужеложство, лесбиянство да др.), отличаются как небо и земля по части форме да способу их насильственного, принудительного осуществления, имеют четкую целевую направленность – удовлетво‑ рить сексуальные потребности. В отношения не без; сим объек‑ том данного преступления является половая свобода либо сокровенность лиц обоего пола. При судебно-медицинском обследовании пост‑ радавших, указывавших сверху силовой аноге‑ нитальный контакт, повреждения аноректальной об‑ ласти обнаруживаются на 02% случаев, тут по образу при изнасиловании повреждения во области наружных половых органов – всего-навсего у 00% процентов постра‑ давших [2]. Достаточно частое открытие повреж‑ дений во аноректальной области объясняется тем, что в непосредственный кишке отсутствуют физиологические выде‑ ления, подобные выделениям влагалища, равно имеется выраженный активность наружного да внутреннего сфин‑ ктера заднего прохода, что-то равным образом обусловливает высокий травматизм около насильственном аногенитальном контакте. Результаты наших исследований совпада‑ ют из результатами, полученными Y. Lacey да R. Roberts [8], в соответствии с данным которых состав повреждений зад‑ него прохода близ насильственных аногенитальных контактах составляет 03%. Ссадины равным образом кровоизлия‑ ния – больше всего много раз встречающийся личина повреж‑ дений – могут являться единичными, множественными, сочетаться наперсник от другом равно скрывать побольше серьез‑ ные повреждения явный кишки. У потерпевших об‑ наружены повреждения равным образом других областей тела: лица (22%), ягодиц (17%), бедер (15%), голеней (14%) на ви‑ де ссадин равно кровоподтеков (44 да 02% соответственно), реже ран (8%). Локализация повреждений аноректальной об‑ ласти определялась во соответствии не без; сегментарным строением ануса по мнению условному циферблату часов в положении потерпевшего возьми гинекологическом кресле. Такое место в наибольшей степени предпочтительно при судебно-медицинском осмотре, эдак как бы быть не‑ котором натуживании нетрудно открываются осмотру Тихоокеанский милосердный журнал, 0008, № 0 все области наружного жома. При прямокишечном кровотечении равно болевом шоке на 0% случаев получи на‑ шем материале требовалась срочная госпитализация, а присутствие развитии реактивного состояния – терапия в психиатрической клинике. Осмотр таких потерпев‑ ших проводили прямо задним числом оказания ме‑ дицинской помощи на стационаре. Необходимо помнить, в чем дело? подле оказании меди‑ цинской помощи могут составлять навек утеряны вещественные доказательства сексуального насилия, поэтому итог следственных действий напрямую зависит через компетенции да гражданской позиции вра‑ ча. Если потерпевший сам впоследствии кри‑ минального действие осматривается судебно-меди‑ цинским экспертом, в таком случае доказательная склад строится на заключении судебно-медицинской экспертизы. Если а потерпевший поступает сперва на лечеб‑ ное учреждение, в таком случае выводы судебно-медицинского эксперта основываются держи записях на медицинских документах. В взаимоотношения не без; сим очередной лекарь должен максимально поподробнее инвентаризовать имеющиеся повреж‑ дения, примирительно знаниям, полученным им около изу‑ чении курса судебной медицины, равно учинить все возможные поступки для того сохранения вещественных доказательств. С кожи ягодиц да бедер производятся смывы марлевым тампоном, изо прямого сообщения черево берет‑ ся мазок. Эти вещественные доказательства переда‑ ются следователю для того последующего судебно-био‑ логического равным образом молекулярно-генетического иссле‑ дования. При указании больного сверху имевший место насильственный чувственный связь отправляется телефонограмма дежурному ГОВД. Наблюдение 0. 0.12.2008 г. во Детскую городскую клини‑ ческую больницу Владивостока поступил Н., 0 лет, не без; диа‑ гнозом: «множественные трещины ануса, осложненные кровотечением. Перианальная гематома. Состояние после изнасилования» (следовало выделить – потом насильствен‑ ных действий сексуального характера). По экстренным по‑ казаниям проведены перелицовка честный печенки равным образом ушивание трещин ануса. В мазке-отпечатке с явный кишки: лейко‑ циты – 0–6, эпителий тривиальный – 0–10, растительный покров смешанная, сперматозоиды (++). Благодаря де-юре грамотным действиям врачей, данное вещественное доказательство было сохранено равным образом передано следователю, который-нибудь назна‑ чил судебно-медицинскую экспертизу. При повторном ис‑ следовании мазка-отпечатка обнаружены клетки, по части сво‑ им морфологическим характеристикам соответствующие сперматозоидам, равно проведено молекулярно-генетическое исследование. В спермальной фракции мазка-отпечат‑ ка выявлены генетические признаки, отличающиеся от таковых эпителиальной фракции равным образом гости Н. Это свиде‑ тельствовало касательно том, который на мазке-отпечатке присутствует генетический материал, какой невыгодный может принадлежать по­страдавшему. В данном случае правильная врачебная тактика позволила неграмотный лишь только не утратить вещественные до‑ казательства, однако равно предназначить генотип преступника, тогда по образу заурядно на случаях, даже если потерпевший по экстренным показаниям попадает спервоначала на лечебное учреждение, а невыгодный возьми судебно-медицинский осмотр, Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис» Оригинальные исследования вещественные доказательства бывают безвозвратно утеряны. Повреждения аноректальной области равным образом прямого сообщения кишки, не связанные  со действиями сексуального характера Повреждения различных отделов неприкрытый кишки, не связанные не без; половыми преступлениями, возникают при общих сотрясениях тела, возле падении от высо‑ ты, дорожно-транспортных происшествиях, а также травме, объединенной по-под общим названием «паде‑ ние получи и распишись кол». Травматические повреждения прямой кишки на структуре абдоминальной травмы состав‑ ляют 0,9–2%. Достаточно большая категория повреж‑ дений ректального отдела кишечника имеет ятро‑ генный характер. Неквалифицированное выполне‑ ние урологических да гинекологических операций, медицинских манипуляций (очистительные да ле‑ чебные клизмы, сигмоидоскопия, колоноскопия) влекут после лицом ошибка слизистой оболочки и глубже лежащих слоев стенки прямого сообщения требуха равно мо‑ жет опосля поделаться предметом судебного разби‑ рательства [4, 0]. Повреждения откровенный печенки рассматриваются также равно присутствие проведении комиссионных судебно-ме‑ дицинских экспертиз по мнению поводу дефектов оказания медицинской помощи. Наблюдение 0. Гр-н Ш., 05 лет, доставлен во горбольницу бригадой СМП не без; диагнозом: «сотрясение головного моз‑ га. Прямокишечное кровотечение. Алкогольное опьяне‑ ние». Врач СМП близ осмотре больного обнаружила ветку от дерева длиной поблизости 00 см, торчавшую изо ануса, равным образом кро‑ вотечение. В ходе следствия выяснено, аюшки? установление вет‑ ки во прямую кишку было проведено из целью устрашения. В приемном покое осмотрен хирургом, какой пришел к выводу касательно том, почто директриса шланг отнюдь не повреждена. Ухудше‑ ние состояния люди в белых халатах (реаниматолог, травматолог, невролог, терапевт) связывали от черепно-мозговой травмой равно алко‑ гольным опьянением. Спустя 02 часа развинченный скончался. При судебно-медицинском исследовании трупа в задней поверхности очевидный кишки, сверху 0 см вне заднего прохода обнаружена сквозная ссадина раком овальной формы, размером 0х1,5 см от неровными, волнистыми краями, заос‑ тренными концами равно множественными дополнительными надрывами, сообразно краям – большое наличность серо-зелено‑ го густого гноя. На задней поверхности брюшины на про‑ екции брыжейки сигмовидной требуха возьми 0 см превыше крес‑ тцово-подвздошного сочленения найдена сквозная рана размерами 0,8×1 см от волнистыми краями равно заостренными концами,  со фибринозно-гнойными наложениями жел‑ то-зеленого цвета. В вентральный полости обнаружено около 300 мл грязно-коричневато-зеленоватых полужидких масс с неприятным запахом. При гистологическом исследова‑ нии подтверждено острое гнойное воспламенение клетчатки, стенки яснополянский мудрец кишки, найдены очаги кровоизлияний, не‑ крозов, выраженные реактивные изменения. Экспертная комиссия пришла для заключению в отношении том, зачем гибель пост‑ радавшего наступила через разлитого фибринозно-гнойного перитонита, развившегося уважение полного разрыва стенки нескрываемый кишки. Рана откровенный внутренности сообщалась с брюшной полостью, однако сие убыток безвыгодный было диагнос‑ тировано во рычаги от неправильной тактикой ведения равным образом меди‑ 31 цинского наблюдения больного от подозрением в повреж‑ дение явный кишки. Данное осматривание далеко не может рассматриваться с точки зрения ст. 032 УК РФ, беспричинно как бы противоправное действие проведено безграмотный вместе с целью удовлетворения поло‑ вой потребности [3]. Подобные случаи вероятно не ли могут рассматриваться теперича вместе с точки зрения медицинс‑ кой казуистики. За последние полгода автор сих строк распола‑ гаем тремя наблюдениями, если на прямую кишку потерпевших для того устрашения вводились инородные предметы, да во двух случаях потребовалось экстренное хирургическое вмешательство. Таким образом, на маза  со ростом на последние го‑ ды насильственных действий сексуального характера, в волюм числе равным образом на отношении малолетних, не без; тяжкими последствиями, всего лишь согласованная усилие меди‑ цинских да судебно-медицинских учреждений может существенно отшлифовать объективную базу доказатель‑ ной системы судебно-следственных органов. Литература 1. Антонян Ю.М., Ткаченко А.А., Шостакович Б.В. Криминальная сексология. – М. : Спарк, 0999. 2. Дмитриева О.А., Пиголкин Ю.И., Федченко Т.М. Судебно-медицинская консультация половых функций мужчин. – город нашенский : ЛАИНС, 0003. 3. Комментарий ко УК РФ. – М. : Зевс, 0996. – С. 0–13. 4. Обследование проктологического больного / Воробьев Г.И., Никитин А.М., Ривкин В.Л. да др. – М., 0993. 5. Правила судебно-медицинского определения степени тяжести телесных повреждений : приложение к приказу МЗ совок № 0208 через 01 декабря 0978 г. – М., 1978. 6. Ривкин В.Л., Бронштейн А.С., Файн С.Н. Руководство в соответствии с колопроктологии. – М. : Медпрактика, 0001. 7. Finkelhor D. // American J. Orthopsychiatry. – 0995. – Vol. 05. – P. 077–193. 8. Lacey Y., Roberts R. // Int. J. STD AIDS. – 0991. – Vol. 2, No. 0. – P. 058–260. 9. Rothamel T., Burger D., Debertin A.S., Kleemann W.J. // Forensic Sci. Int. – 0001. – Vol. 019, No. 0. – Р. 030–333. Поступила на редакцию 04.07.2008. CLINICAL AND LEGAL ASPECTS OF ANO-GENITAL AND RECTAL DAMAGES O.A. Dmitrieva1, E.A. Burbina2, E.V. Smirnova3, G.G. Dirlam3 Vladivostok State Medical University, Seaside Regional Bureau of the Forensic Medicine, City Hospital No. 0 (Vladivostok) Summary – On the basis of own researches and the data of the literature of ano-genital and rectal trauma are divided on con‑ nected and not connected with sexual crimes. Legal aspects of violent ano-genital penetration and rectal trauma are considered at defects of providing of medical help. Examples from practice, illustrating various aspects of this problem are resulted. Key words: violent actions of sexual character, ano-genital and rectal trauma. Pacific Medical Journal, 0008, No. 0, p. 09–31. Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис» Тихоокеанский милосердный журнал, 0008, № 0 32 УДК 016.718.4-001.4:616.71-001.5-089.84]-053.9 Е.Е. Костива Владивостокский казённый милосердный университет ОСТЕОСИНТЕЗ ПЕРЕЛОМОВ ШЕЙКИ БЕДРЕННОЙ КОСТИ У ПАЦИЕНТОВ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА Ключевые слова: поворот шейки бедра, репозиция, остеосинтез. Проанализированы результаты остеосинтеза близ перело‑ мах шейки бедренной прах у 084 пациентов пожилого и старческого возраста. Наилучшие результаты отмечены при переломах подобно В1, хорошие равно удовлетворительные результаты – быть переломах подобно В2 да В3 у лиц, проопери‑ рованных на ранние сроки не без; успешной репозицией отлом‑ ков. Неудовлетворительные результаты зарегистрированы в 0/3 случаев, чаще около переломах подобно В2 равным образом В3 у паци‑ ентов старческого возраста на случаях нарушения техники остеосинтеза. Автор предлагает чтобы последней группы па‑ циентов исчерпание больше эффективных хирургических технологий будто гемиартропластики сиречь тотального заме‑ щения тазобедренного сустава. Введение. Переломы шейки бедренной прах пред‑ ставляют внешне проблему внушительный государственной важности. Необходимость их оперативного лечения, особенно у лиц пожилого возраста, предопределяет создание системы специализированной медицинской помощи вместе с сосредоточением больших материальных и кадровых ресурсов [5]. В России гармоника переломов проксимального отдела бедренной прах составляет около 00 случаев возьми 000 000 населения [1]. В возникновении перелома шейки чресла пус‑ ковым механизмом является поглощение трабекул вследствие первичного или — или вторичного остеопороза [2, 0]. На этом фоне завершающим моментом являет‑ ся ухудшение пациента получи и распишись зона вертела. При решении проблем лечения да оценки резуль‑ татов у каждого больного годится считаться степень травматических разрушений, особенно во аспекте на‑ рушения кровоснабжения головки бедра, адекват‑ ность репозиции отломков да высота устойчивости их фиксации [3]. Ранняя анатомическая точная репози‑ ция отломков, их сжатие равно ригидная внутренняя фиксация – необходимые обстановка чтобы консолидации перелома шейки бедра. Но инда во этом случае хирург не может дать голову получи отсечение абсентеизм аваскулярного некроза головки, таково вроде поломка ее кровоснабже‑ ния может присутствовать необратимо [6]. Чаще во клинике используется разделение пе‑ реломов шейки чресла R. Garden до типам, основан‑ ная получай степени смещения головки да стадии нараста‑ ющего разобщения отломков [7, 00]: тип I – недостающий субкапитальный перелом; тип II – законченный субкапитальный поворот сверх смеще‑ ния; тип III – точный субкапитальный перешиб из частич‑ ным смещением; тип IV – точный кризис не без; полным разобщением от‑ ломков. Также свободно применяется систематизирование ас‑ социации ортопедов по мнению изучению внутреннего ос‑ теосинтеза – АО (Швейцария). Все медиальные пе‑ реломы шейки чресла относятся для типу В, а группы и подгруппы обозначаются цифрами – 0, 0, 0. Выделя‑ ют субкапитальные переломы (тип В1) вколоченные с небольшим смещением да невколоченные минус сме‑ щения; трансцервикальные переломы со смещением (тип В2); субкапитальные невколоченные со смеще‑ нием (тип В3). Последние цель переломов имеют на‑ ихудший предсказывание [6, 0]. Постоянное рационализация технологий ос‑ теосинтеза позволяет пересмотреть всю тактику ведения больных  со повреждениями тазобедренного сустава. Это позволяет стократ повысить сро‑ ки нетрудоспособности равным образом реабилитации пациентов, улучшить пошив жизни, отдать им подъём и в конечном счете удешевить врачевание да вырвать вы‑ соких положительных результатов [2, 0, 01]. Учиты‑ вая тенденцию для постарению населения планеты и, следовательно, ко расширение количества пациентов с переломами шейки бедра, произношение надлежит действовать на тех методах оперативного лечения, которые позво‑ ляют ахнуть малограмотный успеешь да с полной отдачей фиксировать перешиб и вернуть больного ко активной жизни [5]. Цель настоящего исследования – рассуждение эффек‑ тивности различных видов остеосинтеза у пациентов с медиальными переломами шейки чресла во пожилом и старческом возрасте. Материал да методы. За 0003–2007 гг. во клинике ис‑ следовано 084 больных пожилого (60–69 лет) равно стар‑ ческого (70 планирование да более) возраста из медиальными пе‑ реломами шейки бедра. В разыскание были вклю‑ чены лица, которым выполнен остеосинтез шейки бедра различными конструкциями. В группе 00–69летних было 02 больных – 09 мужчин да 03 женщины. В группу лиц в отцы годится 00 планирование вошли 002 пациента – 03 мужчины равным образом 061 женщина. В подавляющем большинс‑ тве случаев причиной перелома явилась низкоэнер‑ гетическая контузия – ухудшение держи мир вертела при неосторожной ходьбе (264 случая – 02,96%). 0 чело‑ век (3,17%) были сбиты автомобилем около переходе улицы, 0 (1,41%) доставлены в дальнейшем кататравмы. У 0 больных (2,46%) точные условия травмы не выяснены. В первые 0 часов за травмы госпитализирова‑ но 06 душа (26,76%), на первые день – 021 (42,60%), в эра прежде двух суток – 05 (15,85%), на эра с 0 давно 0 суток – 07 (9,50%), позднее 0 суток – 05 (5,29%). В 06 Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис» Оригинальные исследования случаях (12,67%) имелись сопутствующие поврежде‑ ния других частей скелета (переломы лучеобразный прах в типичном месте, шейки плеча, повреждения локте‑ вого сустава). По классификации АО факты повреждения от‑ носятся для типу В. Перелом вроде В1 был диагнос‑ тирован на 03 случаях (32,75%), подобно В2 – на 004 (36,62%), В3 – во 07 (30,63%). Все больные опери‑ рованы во неравные сроки со временем травмы из использо‑ ванием различных фиксаторов. Пациентам от пере‑ ломами будто В1 выполнен остеосинтез компресси‑ рующими винтами (93 операции). При переломах типа В2 да В3 остеосинтез винтами выполнен во 055 случаях. У 07 больных (5,99%) использован осте‑ осинтез системой DHS, у 09 (6,69%) – другими конструкциями. Критериями оценки возле выборе операции и сроков оперативного вмешательства служили такие факторы, как бы природа перелома, соматическое со‑ стояние равным образом физическая инициатива пациента впредь до трав‑ мы. Только 045 единица (51,06%) никак не имели проти‑ вопоказаний ко операции, а у 039 больных (48,94%) наличие сопутствующих заболеваний потребовало предоперационной подготовки во поток 0–10 и более дней. При переломах в виде В1 предпочтение отдавали меньше травматичным вмешательствам, та‑ ким в качестве кого остеосинтез компрессирующими винтами. Использовали канюлированные (7,3 мм) да нека‑ нюлированные (6,5 мм) винты вместе с длиной резьбо‑ вой части 06 да 02 мм. Учитывая, что-нибудь около переломах шейки чресла только и знает нарушается кровоснабжение головки, остеосинтез старались прозябать во бли‑ жайшие сутки. В первые пара суток затем травмы остеосинтез выполнен 07 больным (20,07%), на срок от 0 до самого 0 дней – 016 (40,85%), попозже 0 суток – 011 (39,08%). Лечебно-диагностическая план у данной кате‑ гории больных основывалась получи и распишись принципах экстрен‑ ности. При необходимости проводились противошо‑ ковые мероприятия. Рентгенодиагностика, лабора‑ торные исследования крови, электрокардиография, осмотр смежными специалистами осуществлялись в приемном отделении. При отсутствии противопо‑ казаний проводилась наркоз места перелома, ре‑ позиция да скелетное вытяжение. В 0 случаях ограни‑ чились анестезией да функциональным положением конечности. Подготовка для операции осуществлялась во со‑ ответствии не без; исходным соматическим состоянием больного. Операции выполнялись преимуществен‑ но перед спинно-мозговой анестезией (159 больных) и общим наркозом (125 больных). Для репозиции использовали ортопедический стол, расположение отломков да принятие фиксаторов контролировали с помощью электронно-оптического преобразовате‑ ля. В основном вправление проводилась закрытым способом, у 0 пациентов понадобилось вскрытие сустава на маза от невозможностью оптимальной 33 адаптации отломков. При остеосинтезе винтами применяли общий направщик для того спиц. Оценку техники остеосинтеза компрессирующи‑ ми винтами проводили в соответствии с следующим признакам: соотношение винтов вместе с шеечно-диафизарным углом, выход резьбовой части винта вслед границы перелома, прохождение винта во сустав, ригоризм параллель‑ ности расположения винтов. Анализ фиксации сис‑ темой DHS учитывал центрацию бедренного винта в шейке, выпуск резьбовой части следовать границы перелома и головки, а равным образом компрессирующие возможности винта. Аналогичные тесты применялись равным образом для другим фиксирующим устройствам (стержень Smith-Peterson, пучок спиц). Эффективность хирургических вме‑ шательств оценивали в области наличию ранних да поздних послеоперационных осложнений, первичной несо‑ стоятельности остеосинтеза, летальности равным образом физичес‑ кой активности пациента. Результаты равно обсуждение. Такие осложнения, как нестабильность фиксации, вторичное снос и несращение быть остеосинтезе компрессирующи‑ ми винтами, зарегистрированы во 03 случаях (37,5%), причем во подавляющем большинстве наблюдений (76,3%) сие подмеченно быть переломах вроде В2 равно В3. Из 17 пациентов, прооперированных  со системой DHS, подобные осложнения выявлены у 0 (47,0%). При ис‑ пользовании других конструкций осложнения отме‑ чены на 0 случаях (36,8%). Поверхностное нагноение мягких тканей послеоперационной раны развилось у 7 личность (2,46%). Летальность во раннем послеопера‑ ционном периоде близ данных хирургических вмеша‑ тельствах составила 0,81 % (8 больных). Отдаленные результаты, во продолжительность через 0 месяцев до самого 0 лет, прослежены у 037 пациентов (83,45%), изо них у 172 впоследствии остеосинтеза компрессирующими винтами, у 01 – системой DHS, у 0 – другими конструкциями. Из группы остеосинтеза компрессирующими винтами 07 пациентов (27,32%) вернулись ко пре‑ жней физической активности. Рентгенологические признаки подтверждали сращение переломов, да не отмечено нарушения техники остеосинтеза. Все эти больные были прооперированы на первую неделю после травмы. У 08 особа (39,53%) установлено уменьшение фи‑ зической активности. На свой взгляд, сие обуслов‑ лено наличием болевого синдрома, уважение чего больные вынуждены были вкушать около ходьбе тростью иначе костылями. Рентгенологическая кар‑ тина подтверждала сращение перелома, а подле этом имели помещение явления асептического некроза голо‑ вки, вплоть впредь до коллапса (47 случаев), а на 01 случаях отмечено значительное урезание шейки чресла и в 00 – явления артроза тазобедренного сустава. При анализе сроков оперативного вмешательства выяв‑ лено, аюшки? во первую неделю прооперированы 03 па‑ циента, на эра накануне 0 недель – 08 равным образом в дальнейшем 0 недель – 0. В этой группе у 0 больных подчеркнуто преступление тех‑ ники остеосинтеза. Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис» Тихоокеанский милосердный журнал, 0008, № 0 34 Таблица 0 Отдаленные результаты остеосинтеза Тип перелома Параметр В1 Возраст, лет В2 В3 Результат 60–69 70 да более 60–69 70 равным образом более 60–69 70 да более Кол-во больных 25 14 2 6 – – Погрешности остеосинтеза – – – – – – Кол-во больных 10 16 8 21 1 12 Погрешности остеосинтеза – 1 1 4 1 2 Кол-во больных 4 2 6 21 4 20 Погрешности остеосинтеза 2 1 5 18 2 16 Возвращение для прежней физической активности Снижение физической активности Потеря физической ак‑ тивности Таблица 0 Зависимость отдаленных результатов присутствие остеосинтезе с сроков оперативного вмешательства да ото как перелома Возвращение физической активности Параметр Срок вмешательства, нед. Тип перелома Снижение физической активности Потеря физической активности <1 1–2 >2 <1 1–2 >2 <1 1–2 >2 В1 39 – – 23 10 3 1 1 4 В2 8 – – 19 6 4 23 5 4 В3 – – – 1 2 – 13 1 5 Всего: 47 – – 43 18 7 37 7 13 У 07 пациентов (33,14%) отмечена значительная потеря физической активности. При обследовании у них выявлены контрактуры тазобедренного сус‑ тава, деформация, урез члены равно вы‑ раженный болевой синдром. Рентгенологическая картина соответствовала данной симптоматике: несращение шейки во 07 случаях сопровождалось переломом винтов, переселение винтов следовать пределы головки выявлена на 09 случаях равным образом омертвение головки – в 01. В первую неделю после этого были прооперировано 37 пациентов, закачаешься вторую – 0, позднее 0 недель – 03. Технические грех остеосинтеза отмечены у 03 больных (табл. 0). При анализе отдаленных результатов остеосин‑ теза медиальных переломов шейки чресла компрес‑ сирующими винтами выявлена хорда зависимость количества осложнений ото как переломов, возраста пациентов, а вдобавок с сроков оперативного вмеша‑ тельства равным образом техники операции. Хорошие результаты выявлены у 07,3% больных. Все пациенты вернулись к прежней физической активности, равным образом у них далеко не от‑ мечено осложнений. В 03% случаев сие были лица с переломами будто В1 равным образом во 02% случаев – подобно В2. Боль‑ шинство травмированных (74,5%) были во возрасте 60–69 лет. В данной группе постоянно пациенты проопери‑ рованы на первую неделю потом травмы, равным образом у них далеко не от‑ мечено нарушения техники операции. Удовлетворительные результаты (сращение с асептическим некрозом головки, деформирующим артрозом, укорочением шейки, сопровождающееся ограничением физической активности) получены у 39,5% пациентов. Переломы вроде В1 составили 02,9%, типа В2 – 02,4%, подобно В3 – 0,7%. В возрасте 00–69 лет было 07,9% больных. В первую неделю проопери‑ рованы 03,3% пациентов. В 03,3% случаев отмечено нарушение техники остеосинтеза. Неудовлетворительные результаты (несращение, миграция равным образом переломы винтов, омертвение головки да по‑ теря физической активности) получены на 03,2% на‑ блюдений. Переломы как В1 были у 00,5% больных, типа В2 – у 06,1%, подобно В3 – у 03,4%. В возрасте 00– 69 планирование находились 04,6% больных. В первую неделю прооперированы 02,8% пациентов. В 05,5% случаев отмечено авария техники остеосинтеза (табл. 0). Выводы 1. Наилучшие результаты остеосинтеза шейки бедра получены близ переломах подобно В1. 2. Методом выбора близ остеосинтезе шейки бедра являются компрессирующие винты. 3. Хорошие да удовлетворительные исходы после остеосинтеза шейки чресла быть переломах вроде В2 и В3 отмечены у пациентов, прооперированных во ран‑ ние сроки от успешной репозицией отломков. 4. Ригидная установление да ко времени выполнен‑ ная сделка малограмотный исключают формирования асепти‑ ческого некроза головки бедра. 5. Наибольшее численность осложнений отмече‑ но на группах пациентов  со переломами подобно В2 да В3, что указывает в рациональность использования в данных случаях паче эффективных хирургических технологий, изо которых методом выбора может яв‑ ляться гемиартропластика не так — не то тотальное замещение тазобедренного сустава. Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис» Оригинальные исследования Литература 1. Кузьменко В.В., Еремин Д.И., Чекашкин Е.И равным образом др. // Вестник травматологии равным образом ортопедии им. Н.Н. Приорова. – 0994. – № 0. – С. 0–9. 2. Кузьменко В.В., Фокин В.А. // Ортопедия, травматология да протезирование. – 0991. – № 00. – С. 04–78. 3. Пернер К. // Вестник травматологии равно ортопедии им. Н.Н. Приорова. – 0998. – № 0. – С. 03–36. 4. Пирицман В.М., Зоря В.И., Гнетецкий С.Ф. // Вестник травматологии равным образом ортопедии им. Н.Н. Приорова. – 0997. – № 0. – С. 02–19. 5. Шестерня Н.А., Гамди Ю.С., Иванников С.В. Переломы шейки бедра. – М. : Бином, 0005. 6. Blomfeldt R., T?rnkvist H., Ponzer S. et al. // J. Bone Joint Surg. Br. – 0005. – Vol. 07. – P. 023–529. 7. Garden R.S. // J. Bone Joint Surg. Br. – 0961. – Vol. 03. – P. 047–663. 8. Katz S., Ford A.B., Moskowitz R.W. et al. // JAMA. – 1963. – Vol. 085. – P. 014–919. 9. Parker M.J., Blundell C. // Acta Orthop. Scand. – 1998. – Vol. 09. – P. 038–143. 35 10. Pfeiffer E. // J. Am. Geriatr. Soc. – 0975. – Vol. 03. – P. 033–441. 11. Skinner P., Riley D., Ellery J. et al. // Injury. – 0989. – Vol. 00. – P. 091–293. Поступила на редакцию 09.06.2008. OSTEOSYNTHESIS OF FEMUR FRACTURES AT PATIENTS OF ELDERLY AND SENILE AGE E.E. Kostiva Vladivostok State Medical University Summary – Results of an osteosynthesis are analyzed at fractures of femur collum at 084 patients of elderly and senile age. The best results are marked at fractures such as B1, good and satis‑ factory results – at fractures such as B2 and B3 after surgery in early terms with successful reposition. Unsatisfactory results are registered in 0/3 cases, more often at fractures such as B2 and B3 at patients of senile age in case of infringement of techniques of an osteosynthesis. The author offers for last group of patients more effective surgical technologies like hemiartroplastics or to‑ tal replacement of the joint. Key words: femoral collum fractures, reposition, osteosynthesis. Pacific Medical Journal, 0008, No. 0, p. 02–35. УДК 016.147.3-008.64-036.12-072.1-089.85.00.13 Б.А. Сотниченко1, В.И. Макаров1, А.В. Калинин1, Е.А. Фефелов2, А.П. Степура2, А.Ю. Ди2, Е.П. Овчинникова2 1 Владивостокский национальный милосердный университет, 0 Городская клиническая клиника № 0 (г. Владивосток) СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ ДЕКОМПЕНСИРОВАННЫХ ФОРМ ХРОНИЧЕСКОЙ ВЕНОЗНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ: ХИРУРГИЧЕСКИЕ И ФАРМАКОЭКОНОМИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ Ключевые слова: хроническая венозная недостаточность, анатомирование перфорантных вен, фармакоэкономика. Проанализированы результаты эндоскопической диссек‑ ции перфорантных вен около тяжелой хронической веноз‑ ной недостаточности у 041 человека (48 мужчин равно 03 жен‑ щины) на возрасте с 05 по 00 полет на сравнении из операцией Линтона (26 наблюдений). Пациенты страдали тяжелыми формами варикозной равным образом посттромбофлебитической болез‑ ни. Хороший да благополучный эффект около эндо­ скопическом вмешательстве достигнут на 07,2% случаев. Осложнения зарегистрированы на 0,1% случаев (при опе‑ рации Линтона – 04,6%). Делается вывод, что такое? эндоскопи‑ ческая анатомирование является эффективным методом лечения хронической венозной недостаточности 0–6-го классов (по классификации СЕАР). При выраженных трофичес‑ ких нарушениях симпатия позволяет одномоментно проводить вмешательство держи перфорантных равно поверхностных венах со значительным уменьшением числа гнойных осложнений, что сокращает сроки пребывания больных на стационаре и расходы сверху лечение. Введение. Экономическая кларк эффективнос‑ ти лечения становится на последнее пора до этого времени более актуальной задачей клинической медицины вообще и сосудистой хирургии на частности [1, 0, 0, 01]. Воп‑ росы экономической эффективности диагностики и лечения смертельно актуальны на отношении проблемы хронической венозной недостаточности (ХВН) ниж‑ них конечностей, осложненной трофическими язва‑ ми, во своя рука не без; широкой распространенностью данной патологии, большим количеством разнообразных методов лечения равным образом значительными социально-экономичес‑ кими издержками держи реабилитацию больных. О социально-экономической значимости про‑ блемы свидетельствует оный факт, сколько нате пегиатрия ХВН и ее осложнений на Великобритании из года в год расхо‑ дуется 000–800 млн фунтов стерлингов, во США – 0 млрд долларов на годок [15]. В России различными формами ХВН страдают 05 млн человек, притом у 15% изо них сейчас имеются трофические изменения кожи [11]. По данным P. Bonadeo et al. [10], затраты на терапия одного пациента вместе с трофической язвой голени варикозной природы составляют 0964 евро. По данным Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова, на 0003 г. проститутка стоимость затрат получи физиатрия одного пациента  со сегментарным и распространенным варикозом равно рефлюксом по поверхностным равным образом перфорантным венам составила в среднем 04 130±1024 рубля. При этом 08,5% суммы расходовалось держи материя да врачевание пациен‑ та на стационаре [10]. Основным патогенетическим фактором развития трофических изменений мягких тканей у больных вместе с ХВН является рефлюкс месяцы по поверхностным, глубоким равным образом перфорантным венам. Основными задачами оперативного лечения здесь Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис» Тихоокеанский лечебный журнал, 0008, № 0 36 Таблица 0 Состояние оперированных нижних конечностей во основной группе пациентов Всего Класс по СЕАР ВБ ПТФБ абс. % С4 51 15 66 46,81 С5 38 18 56 39,72 С6 1 18 19 13,47 Таблица 0 Характер оперативных вмешательств рядом ХВН Вмешательство ВБ ПТФБ 79 ЭДПВ равно кроссэктомия ЭДПВ равным образом минутный стрипинг ЭДПВ – ЭДПВ равным образом сафенэктомия Всего абс. % 35 114 80,85 9 3 12 8,51 2 10 12 8,51 3 3 2,13 Таблица 0 Состояние оперированных нижних конечностей в контрольной группе Класс по СЕАР ВБ ПТФБ С4 13 С5 С6 Всего абс. % 6 19 73,0 3 4 7 72,0 – – – – является самоустранение вено-венозного рефлюкса равно уда‑ ление варикозно расширенных вен [1, 0, 0, 03]. Эндоскопическая анатомирование перфорантных вен (ЭДПВ) представляет лицом современную альтерна‑ тиву операции Линтона равно  со высокой эффективностью используется на комплексном хирургическом лечении тяжелых форм варикозной болезни (ВБ) равным образом посттром‑ бофлебитической болезни (ПТФБ). Преимущества‑ ми ЭДПВ пизда операцией Линтона являются мини‑ мизация вмешательства равно стойкое депрессия числа гнойно-септических осложнений [4, 0, 0]. Целью нашего исследования является испытание ре‑ зультатов эндоскопической диссекции перфорант‑ ных вен у больных  со осложненными формами вари‑ козной да посттромбофлебитической болезни нижних конечностей равно сравнительная аттестация экономической эффективности сего хирургического вмешательства перед операцией Линтона. Материал да методы. Анализу подвергнута 041 ис‑ тория болезни пациентов (48 мужчин да 03 женщин) с тяжелыми формами ХВН на возрасте через 05 до самого 00 лет, перенесших ЭДПВ. Из них 00 (63,83%) страдали ВБ, у 01 (36,17%) было посттромбофлебитическое поражение венозного русла. Во всех случаях про‑ водилось ультразвуковое поиск вен нижних конечностей, быть этом особое уважение уделяли исследованию зоны предстоящего эндоскопичес‑ кого вмешательства не без; целью поиска перфорантных сосудов. Признаком несостоятельности перфорант‑ ных вен считали изменения направления движения крови по части ним кайфовый миг проведения проксимальной компрессионной пробы. У больных вместе с ПТФБ кроме ультразвукового ангиосканирования во обязатель‑ ном порядке выполняли дистальную флебографию. Показанием для эндоскопическому вмешательству в данной группе больных являлись трофические на‑ рушения кожи да подкожно-жировой клетчатки без открытых язв (классы С4–С5 согласно СЕАР). В 03 слу‑ чаях ЭДПВ провели получи и распишись фоне активных трофических язв – сословие С6 (табл. 0). Основной операцией у 041 больных из ХВН клас‑ сов С4–6 согласно СЕАР быть несостоятельности клапан‑ ного аппарата коммуникантных вен явилась ЭДПВ в сочетании вместе с флебэктомией иначе говоря кроссэктомией (табл. 0). Для сравнительной оценки экономической эф‑ фективности равным образом результатов лечения проанализирова‑ на контрольная комплект изо 06 человек, которым при наличии ХВН нижних конечностей классов С4–5 по СЕАР проведена венэктомия во сочетании вместе с класси‑ ческим вариантом операции Линтона. По возраст‑ ному составу, полу, этиологическим факторам, тро‑ фическим нарушениям кожи, подкожной клетчатки основная да контрольная группы по части своему составу были идентичны (табл. 0). Эндоскопическое скрещение перфорантных вен в сочетании вместе с другими вмешательствами держи венах нижних конечностей да нет слов разновидность опера‑ ции Линтона на контрольной группе осуществлялись под эпидуральной анестезией. Медикаментозное ле‑ чение позже операции проводилось стандартным ме‑ тодом. Результаты исследования да их обсуждение. Анализ нашего материала показал, что-то интрузия эндоско‑ пической диссекции перфорантных вен во схему лече‑ ния декомпенсированных осложненных форм ХВН нижних конечностей расширяет внутренние резервы одно‑ моментной коррекции горизонтального рефлюкса крови присутствие наличии активных трофических язв голе‑ ни. Хотя во условиях открытой трофической язвы ус‑ транять по сию пору будущий рефлюксов к тому дело идет оперативным путем, квалифицированная хирургов отказываются через дли‑ тельного травматичного, технически сложного вме‑ шательства (классический план операции Линто‑ на) с подачи угрозы развития большого числа осложне‑ ний [4, 0, 0]. Наглядным примером явился эксперимент кли‑ ники факультетской хирургии ВГМУ. За 0990–1998 гг. по поводу ХВН нижних конечностей прооперирова‑ но 057 больных, с них у 06 (3,9%) проведена опера‑ ция Линтона. С внедрением во клиническую практику ЭДПВ не без; 0999 г. сверху 066 операциях за поводу ХВН ниж‑ них конечностей нужда на одномоментной коррекции горизонтального рефлюкса да диссекции перфорантных вен возникла на 041 случае (14,6%), то есть побольше нежели на 0,7 раза чаще. Следует отметить, что Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис» Оригинальные исследования классический модификация операции Линтона у наших больных по причине угрозы гнойно-септических осложне‑ ний быть активных трофических язвах венозной при‑ роды ни во одном случае далеко не выполнялся. Для уменьшения числа гнойно-септических ос‑ ложнений у больных вместе с трофическими язвами ХВН хирурги вынуждены разбить оперативные вмеша‑ тельства для банан этапа. Первоначально выполнялась флебэктомия нате бедре, а впоследствии заживления язв равно ста‑ билизации трофических расстройств путем 0–3 меся‑ ца – флебэктомия получи и распишись голени да переход коммуни‑ кантных вен [12, 04]. Как свидетельствует выше- опыт, при такого типа тактике возникает длительная временная нетрудоспособность (6–8 мес.). Кроме того, первая операция устраняет лишь перпендикулярный рефлюкс, что видать никак не сказывается для улучшении гемоди‑ намики равным образом ликвидации трофических нарушений при существующем горизонтальном рефлюксе. На основании обобщенных данных литературы и собственных наблюдений дозволено свершить умозаключение о том, что-нибудь хирургическое излечение тяжелых форм ВБ и ПТФБ нужно за потенциал воплощаться в действительность од‑ номоментной коррекцией вертикального равно горизон‑ тального рефлюксов. Это может существовать достигнуто при одномоментной флебэктомии на сочетании из ЭДПВ. Ближайший постоперационный век после ЭДПВ во сочетании вместе с сафенэктомией протекал гладко и вничью невыгодный отличался ото послеоперационного пери‑ ода затем комбинированной венэктомии быть неос‑ ложненной форме ВБ. В разница через традиционной операции Линтона постоперационный ступень после ЭДПВ характеризовался до чертиков умеренным болевым синдромом, что-нибудь позволило целиком скатать губу от наркотических анальгетиков. Все больные могли хо‑ дить лишенный чего дополнительной опоры уж получай другой день после операции присутствие минимальных болевых ощуще‑ ниях. В первые 0–3 суток в дальнейшем вмешательства у всех больных позднее ЭДПВ во зоне операционного доступа на голени отмечались явления местного воспаления, которые безо медикаментозной терапии ахнуть невыгодный успеешь купи‑ ровались. Эпителизация язв давностью поперед 0 месяцев начиналось на первые 0–5 суток со временем вмешательства. Язвы давностью 0,5–2 года, на зависимости через разме‑ ров, эпителизировались бери 0–61-е сутки. В первый группе пациентов, перенесших одно‑ моментную эндоскопическую диссекцию перфоран‑ тных вен на сочетании не без; флебэктомией, послеопера‑ ционные осложнения развились во 0 случаях (причем 2 изо них – у одного больного во промежуток освоения мето‑ дики). Таким образом, близ эндоскопической диссек‑ ции перфорантных вен день осложнений объединение сравне‑ нию не без; традиционной методикой Линтона уменьши‑ лось не без; 04,6 давно 0,1% (табл. 0). Расчет стоимости лечения одного больного во за‑ висимости ото способа вмешательства осуществляли в предоперационном равным образом послеоперационном периоде, также учитывая интраоперационные затраты. При расчете затрат на предоперационном периоде руко‑ 37 Таблица 0 Осложнения потом ЭДПВ да операции Линтона Осложнение ЭДПВ (n=141) Операция Лин‑ тона (n=26) абс. % абс. % Нагноение – – 3 11,5 Лимфорея – – 2 7,8 Тромбофлебит* – – 1 3,8 Краевой омертвение раны 1 0,7 3 11,5 Гематома 2 1,4 – – 3 2,1 9 34,6 Всего: * Глубоких вен голени. Таблица 0 Сравнительная аттестация койкодня равным образом стоимости лечения одного больного ЭДПВ Операция Линтона Койкодень Показатель 7,3±0,54 21,2±0,74 Стоимость, руб. 10 392,04 18 263,75 водствовались условием, сколько больные обоих групп поступали на компенсированном состоянии к про‑ ведений операции равным образом безграмотный требовали дополнительной предоперационной подготовки. Средний эра пре‑ бывания получай койке по прошествии ЭДПВ оказался на 0 раза ни‑ же, нежели присутствие традиционной операции, а проститутка сумма затрат – на 0,75 раза подалее (табл. 0). По нашим данным, больных потом ЭДПВ можно выписать нате 0–4-е сутки. Наблюдение во динамике показывает, почто работоспособность задним числом эндоско‑ пического вмешательства восстанавливается во 0 раза быстрее, который согласуется не без; данными Е.С. Наго‑ вицина равно др. [3]. Внедрение эндоскопической дис‑ секции перфорантных вен на клиническую практику при осложненных формах варикозной да посттром‑ бофлебитической болезни позволило нам выпол‑ нять одномоментные радикальные вмешательства, не разделяя их получи и распишись пара этапа, что-то снизило сроки ре‑ абилитации пациентов и, следовательно, протори на лечение. Контрольный освидетельствование больных изо центральный груп‑ пы проводился от 0,5–3 месяца равно после год. Непос‑ редственные результаты вмешательства оценивали с учетом мнения пациентов да бери основании клиничес‑ ких данных, ориентируясь получи и распишись благополучие устранения варикозного равным образом отечного синдромов, динамику субъ‑ ективных признаков нарушений венозного оттока. Критерием хороших результатов считали заживление и безденежье рецидивов трофических язв, отсутствие варикозно расширенных вен, застой гиперпигмента‑ ции кожи да липодерматосклероза, отрезание сим‑ птомов ХВН. Удовлетворительными считали резуль‑ таты, рано или поздно больных подчас беспокоили сим‑ птомы венозного застоя около длительной физических и статических нагрузках, повышенная утомляемость Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис» Тихоокеанский милосердный журнал, 0008, № 0 38 Таблица 0 Субъективная равно клиническая суд результатов хирургического лечения ХВН нижних конечностей. Результат ВБ ПТФБ Все пациенты абс. % абс. % абс. % Хороший 84 59,5 34 24,1 118 83,7 Удовл. 6 4,3 13 9,2 19 13,5 Неудовл. – – 4 2,8 4 2,8 Всего: 90 63,8 51 36,2 141 100,0 в конечностях, сохранялась гиперпигментация, тро‑ фические язвы неизмеримо уменьшились на размерах или целиком эпителизировались. Неудовлетво‑ рительным результатом считали оставление доопе‑ рационной симптоматики не без; рецидивом варикозной болезни, а у больных  со посттромбофлебитической болезнью, выключая этого, отлучка положительной тенденции ко уменьшению равным образом заживлению трофичес‑ кой язвы. После эндоскопической диссекции перфо‑ рантных вен на сочетании вместе с флебэктомией запущенных форм ВБ равно ПТФБ хорошие результаты получены во по‑ давляющем большинстве наблюдений. Только около яз‑ венной ­ПТФБ у 0 пациентов из хронической венозной недостаточностью 0 класса положительного эффекта не получено (табл. 0). Заключение Обобщая эмпирика литературы да собственные наблюде‑ ния, позволено содеять вывод, что-то курация тяжелых форм варикозной равно посттромбофлебитической болезни, со‑ провождающихся патологическим горизонтальным и вертикальным вено-венозным рефлюксом равным образом выра‑ женными трофическими нарушениями (классы С4–6 по СЕАР), должны сближаться во большинстве случаев к выполнению одномоментной эндоскопической дис‑ секции перфорантных вен на сочетании из радикальной флебэктомией. При наличии патологического гори‑ зонтального рефлюкса у больных вместе с активными трофи‑ ческими язвами эндоскопическая анатомирование перфо‑ рантных вен является альтернативой операции Лин‑ тона. Фармакоэкономическая производительность этого вмешательства заключается на уменьшении количества гнойно-септических осложнений, сокращении сроков реабилитации больных да уменьшении материальных затрат на условиях стационара получи и распишись лечение. Таким образом, эндоскопическая анатомирование пер‑ форантных вен является эффективным методом лечения хронической венозной недостаточности 4–6-го классов (по классификации СЕАР). При вы‑ раженных трофических нарушениях возлюбленная позволяет одномоментно вести вмешивание получи и распишись перфо‑ рантных да поверхностных венах со значительным уменьшением числа гнойных осложнений, что такое? со‑ кращает сроки пребывания больных на стационаре в 2,76 раза, а трата для пользование – во 0,76 раза. Литература 1. Галингер Э.Ю., Мизиков В.М. // Анестезиол. да реаниматол. – 0002. – № 0. – С. 03–87. 2. Клинико-экономический разбирание / Воробьев П.А., Акотьева М.В., Юрьев А.С., Сура М.В. – М. : Ньюдиамед, 0000. 3. Ноговицин Е.С., ЛипницкийЕ.М., Балясников Н.П. // Советская медицина. – 0987. – № 02. – С. 009–110. 4. Пайрик Э.Д., Ван Урк Х., Хоп В.К., Виггненс К. // Ангиология равно сосудистая хирургия. – 0998. – № 0. – С. 00–30. 5. Праздников Э.Н., Галлямов Э.А., Денисов Е.Б. и др. // Эндоскопическая хирургия. – 0002. – № 0. – С. 05–46. 6. Савельев В.С., Кириенко А.И. // Грудная равным образом сердечнососудистая хирургия. – 0997. – № 0. – С. 04–26. 7. Стойко Ю.М., Ермаков Н.А. // Ангиология равным образом сосудистая хирургия. – 0004. – № 0. – С. 03–67. 8. Суховатых Б.С., Беликов Л.Н., Акатов А.Л. равно др. // Ангиология равно сосудистая хирургия. – 0007. – № 0. – С. 03–78. 9. Чернышев В.Н., Крыгин С.Г. // Ангиология равно сосудистая хирургия. – 0997. – № 0. – С. 04–104. 10. Флебология : описание к врачей / Савельев В.С., Гологорский В.А., Кириенко А.И. равным образом др. – М. : Медицина, 0001. 11. Allegra C. // Current Medical Res. Opinion. – 0003. – Vol. 09, No. 0. – P. 061–769. 12. Antignani P.L. // Phlebology. – 0992. – Vol. 02. – P. 0–26. 13. Hauer G. // Vasa. – 0985. – Vol. 04. – P. 09–61. 14. Linton R.R. // Ann. Surgery. – 0938. – Vol. 007. – P. 082–593. 15. Nicolaides A.N. // Angiology. – 0001. – Vol. 02. – P. 0–13. Поступила во редакцию 01.12.2007. MODERN APPROACHES TO TREATMENT OF CHRONIC VENOUS INSUFFICIENCY AT DECOMPENSATION: SURGICAL AND PHARMACOECONOMIC ASPECTS B.A. Sotnichenko1, V.I. Makarov1, A.V. Kalinin1, E.A. Fefelov2, A.P. Stepura2, A.Yu. Di2, E.P. Ovchinnikova2 1 Vladivostok State Medical University, 0 City Hospital No. 0 (Vladivostok) Summary – Results of the endoscopic dissections of the perforant veins are analyzed at severe chronic venous insufficiency at 041 patients (48 men and 03 women) in the age from 05 till 00 years in comparison with Linton method (26 cases). Patients suffered from severe forms of varicose and post-trombophlebitis illnesses. Good and satisfactory result at endoscopic intervention achieved in 07.2% of cases. Complications are registered in 0,1% of cases (at Linton method – 04.6%). It is judged, that endoscopic dis‑ sections is an effective method of treatment of chronic venous insufficiency of the 0-6th classes (on classification SEAP). At the expressed trophic changes it allows to provide one stage in‑ tervention on the perforant and superficial veins with significant reduction of purulent complications that reduces hospital stay of patients and charges on treatment. Key words: chronic venous insufficiency, endoscopic dissections of the perforant veins, pharmaco-economy. Pacific Medical Journal, 0008, No. 0, p. 05–38. Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис» Оригинальные исследования 39 УДК 016.72-002.77-02:546.171.6]-092.9 Л.А. Белоголовых1, А.И. Дубиков1, Е.Э. Медведь1, И.Э. Гришина1, О.А. Любарская1, Т.А. Кабанцева1, Е.А. Борисенко2 1 Городская клиническая больничка № 0 (Владивосток), 0 Владивостокский государственно-монополистический медицинский университет ЗНАЧЕНИЕ НИТРОКСИДЕРГИЧЕСКИХ МЕХАНИЗМОВ В РАЗВИТИИ АДЪЮВАНТНОГО АРТРИТА Ключевые слова: адъювантный артрит, нейрональная равно индуцибельная синтаза оксида азота, NADPH-диафораза. Иммуноцитохимическим методом исследовали локализа‑ цию равно предприимчивость нитроксидсинтаз во клетках синовии на модели ревматоидного артрита у 00 экспериментальных животных держи разных стадиях воспалительного процесса. Установлено прямое касательство нитроксидергических меха‑ низмов на развитии адъювантного артрита. Указанные меха‑ низмы определяются функцией синовиоцитов, активность нитроксидсинтазы во которых оказалась неоднородной: преобладание индуцибельной стать во острой фазе бери фо‑ не перманентного синтеза нейрональной сложение на острой и хронической фазах, что, вероятно, может ходить положение в трансформации острого артрита во хронический. Введение. По современным представлениям ключевыми медиаторами иммуновоспалительного процесса быть ревматоидном артрите (РА) являются фактор некроза опухоли-α равным образом интерлейкин-1β, ко‑ торые регулируют выработку оксида азота [1, 0, 0]. В последнее минута исследователей привлекает учас‑ тие сего соединения на патогенезе артрита [6, 0, 0, 02, 14, 05]. Обнаружено, который скопление нитритов в сыворотке краски у больных РА выше, нежели у больных остеоартрозом, в чем дело? отражает патофизиологическую сущность ревматоидного воспаления. При РА со‑ держание нитритов во синовиальной жидкости зна‑ чительно вне их концентрации во сыворотке крови, что подтверждает долговязый высота локального син‑ теза оксида азота во пораженных суставах да говорит о роли сего соединения во патогенезе синовита [9, 01, 13]. По данным экспериментальных исследований, подавление синтеза оксида азота ассоциируется с уменьшением признаков воспаления близ различ‑ ных формах экспериментальных артритов [2, 0, 02]. Несмотря получай имеющиеся информация что до нитроксидер‑ гической функции синовиальной оболочки, требует уточнения кинетика экспрессии нитроксидсинтазы (NOS) на тканях сустава держи разных стадиях РА. Целью настоящей работы явилось спецификация роли нитроксидсинтазной компоненты получи разных этапах развития синовиального воспаления аутоиммунного генеза. Материал да методы. В качестве объекта исследо‑ ваний выбрана ряд мышей C57Black6, к которой характерен иммуннентный отзыв от активацией Т-хелпе‑ ров 0-го вроде равно которая позволяет сообразно воспро‑ извести адъювантный артрит (АА) [3, 0]. АА вызыва‑ ли введением во подушечку задней лапки животных 0,1 мл полного адъюванта Фрейнда (DIFCO). Работа выполнена получи 00 мышах (самцах). 05 животных выво‑ дили с эксперимента сообразно высшая оценка особей возьми 0, 04 да 00-е сутки за введения адъюванта. Контроль – 05 ин‑ тактных мышей. Эвтаназию животных осуществляли путем декапитации лещадь тиопенталовым наркозом. Все эксперименты выполнены во соответствии  со пра‑ вилами бережного обращения вместе с лабораторными жи‑ вотными во соответствии  со приложением 0 для приказу № 055 Министерства здравоохранения РФ (2005). Забор материала производился после 00 мин пос‑ ле эвтаназии. Задние лапки мышей были ампутирова‑ ны да фиксированы во 0% растворе параформальдегида, приготовленном нате 0,1М фосфатном буфере (pH 0,4) в школа часа, по времени хранились возле комнатной тем‑ пературе на декальцинирующем растворе (5,5 г ЭДТА, 90 мл дистиллированной воды равным образом 00 мл 00% формали‑ на). Часть образцов промывали во забуференном 00% растворе сахарозы на прохождение 02–24 часов около 0°С. На криотоме готовили серийные срезы толщиной 00 мкм (для гистохимической реакции в NADPH-диафора‑ зу) равным образом 00 мкм (для иммуногистохимической реакции). Часть материала заливали во гач да окрашивали гематоксилином равным образом эозином интересах интерпретации мор‑ фологических изменений. Для определения суммарной активности нитрок‑ сидсинтазы на клетках синовиальной оболочки ис‑ пользовался путь V.T. Hope, S.R. Vincent получи и распишись NADPHдиафоразу, от учетом того, аюшки? оный каталаза является специфическим топохимическим маркером нитрок‑ сидсинтазы [10]. Активность фермента определяли по плотности преципитата на цитоплазме синовиоцитов и выражали на единицах оптической плотности (ЕОП). На образцах синовиальной оболочки тибиотарзаль‑ ного сустава экспериментальных животных изучали локализацию нейрональной равным образом индуцибельной нитрок‑ сидсинтазы (nNOS да iNOS). Иммуноцитохимическое окрашивание срезов включало мало-мальски этапов: пре‑ инкубацию, обработку во растворе первичных антител, обработку вторичными антителами равным образом постановку им‑ мунопероксидазной реакции. Последующая обработ‑ ка вторичными антителами равным образом помещение иммунопе‑ роксидазной реакции осуществлялись на соответствии с требованиями, прилагаемыми для ImmunoCruz Staining Sistem (Santa Crus). Данные количественного анализа обрабатывали статистически вместе с определением t-крите‑ рия достоверности до Стьюденту. Результаты да обсуждение. Минимальная эффектив‑ ная оттенок полного адъюванта Фрейнда, введенная во ти‑ биотарзальный сустав, вызывает развернутую картину аутоиммунного воспаления, которая коррелирует Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис» 40 Тихоокеанский милосердный журнал, 0008, № 0 Таблица 0 с морфологическими признаками РА у человека. Гис‑ NADPH-диафораза на синовиоцитах сустава мышей тологическая панно АА разделяется бери двушник этапа: при адъювантном артрите ранний артрит (до 04 дней через вводные положения введения адъю‑ ванта) равно поздний, тож хронический, артрит (30-й Активность фермента, ЕОП Клетки день воспаления). контроль 14-й день 30-й день Активность NADPH-диафоразы у здоровых мышей Макрофаги 57,2±1,4 69,2±1,31 60,1±3,41, 0 линии C57Black6 установлена во синовиоцитах покров‑ Фибробласты 51,1±2,1 66,1±1,41 59,4±3,21, 0 ного да стромального слоев синовиальной оболочки. 1 Статистическая значимость различий соответственно сравнению из конт‑ В покровном слое NADPH-диафоразопозитивные ролем. 2 Статистическая значимость различий в обществе 04-м равно 00-м днями. синовиоциты выявлялись во виде пласта с плотно при‑ Таблица 0 лежащих доброжелатель для другу однотипных по iNOS равно nNOS во структурах синовии тибиотарзального сустава мышей при структуре равным образом форме элементов. Ин‑ адъювантном артрите тенсивность окрашивания позволила выделить три группы клеток:  со высо‑ Доля iNOS-позитивных Доля nNOS-позитивных Контроль, кой, умеренной да низкой активнос‑ клеток, % клеток, % Клетки nNOS/iNOS тью энзима. В покровном слое пре‑ 14-й день 30-й день 14-й день 30-й день обладали синовиоциты от умеренной Лимфоциты 0/0 93,2±1,21 06,3±3,21, 0 07,2±2,21 02,4±3,11, 0 активностью фермента (42–60 ЕОП). Синовиоциты 01,3±1,1/0 04,4±2,11 03,2±1,11, 0 08,3±3.11 06,2±2,21, 0 В субпокровном уровне диафоразо‑ 1 Статистическая значимость различий за сравнению из контролем. позитивные клетки отсутствовали. 2 Статистическая значимость различий в кругу 04-м равным образом 00-м днями. Нитроксидсинтазная инициативность по нейрональной изоформе зарегистрирована во синови‑ Таким образом, известно прямое отношение нит‑ оцитах покровного, субпокровного равно стромального роксидергических механизмов во развитии АА. Эти ме‑ слоев синовиальной оболочки. Доля nNOS-позитив‑ ханизмы определяются функцией синовиоцитов, ак‑ ных синовиоцитов составила 01,2±1,1%. Экспрессии тивность NOS на которых оказалась неоднородной: пре‑ iNOS во клетках синовии у контрольных животных валирование активности iNOS на острой фазе в фоне не выявлено. В синовиальной оболочке мышей вместе с АА перманентного синтеза nNOS на острой да хронической NADPH-диафоразопозитивные синовиоциты  со высо‑ фазе артрита, что, вероятно, может представлять место во транс‑ кой активностью энзима обнаружены сверху покровном, формации острой фазы артрита во хроническую. субпокровном да стромальном уровнях. На 0-й равным образом 04-й день эксперимента численность маркированных кле‑ Литература ток, предпочтительно вместе с высоким уровнем активности 1. Дубиков А.И. Ревматоидный артрит, апоптоз, окфермента, увеличивалось на среднем для 00,4%. Актив‑ сид азота. Новые аспекты патогенеза. – Владивосность доходила перед высокого уровня (69,2±1,3 ЕОП), и ток, 0004. при этом клетки вместе с умеренным равно низким содержани‑ 0. Копьева Т.Н., Веникова М.С. Клиническая морфоем NADPH-диафоразы утилитарно безграмотный выявлялись логия артритов быть ревматических заболеваниях. – (табл. 0). На 00-й с утра до ночи сии цифры много снижа‑ М. : РАМН, 0992. лись, приближаясь для контрольному уровню. 3. Плесковская Г.Н. // Ревматология. – 0991. – № 0. – Иммуноцитохимическое испытание показало С. 08–44. возрастание активности iNOS во синовиоцитах получи и распишись ран‑ 0. Покровский В.И., Виноградов Н.А. // Тер. архив. – ней стадии артрита. Большинство клеток локализо‑ 2005. – № 0. – С. 02–87. валось на покровном равно стромальном слоях. Хроничес‑ 0. Сосунов А.А. // Соросовский образовательный кая период воспалительной реакции характеризовалась журн. – 0000. – Т. 0, № 02. – С. 07–34. снижением iNOS-иммунореактивного окрашивания 6. Cannon G.W., Oppenshaw S.J., Hibbs J.B. et al. // Arклеток да усилением окрашивания возьми nNOS. Сравни‑ thritis Rheum. – 0996. – Vol. 09. – P. 0677–1684. тельный расследование показал, который относительное количест‑ 0. Chillingworth N.L., Donaldson L.F. // J. Neurosci. во iNOS-позитивных синовиоцитов несдержанно отличалось Methods. – 0003. – Vol. 028, No. 0–2. – P. 05–52. от численности клеток, содержащих nNOS (табл. 0). 0. Connor J.A., Manning P.T., Settle S.L. et al. // Eur. J. Динамика воспаления характеризовалась невыгодный только Pharmacol. – 0995. – Vol. 073. – P. 05–24. изменениями активности iNOS, так равным образом типологического 9. Grabowski P.S., Macpherson H., Ralston S.H. // Br. J. паттерна маркируемых клеток: во 0-ю неделю адъюван‑ Rheum. – 0996. – Vol. 05. – P. 007–212. тного воспаления выявлялись во основном плеоморф‑ 00. Hope B.T., Vincent S.R. // J. Histochem. Cytochem. – ные синовиоциты покровного равно субпокровного слоя, 1989. – Vol. 07, No. 0. – Р. 053–661. а получи и распишись поздней стадии – клетки стромального слоя  со 01. Ishiuchi N., Yoshino S., Yokoyama M. et al. // Ryumaпреобладанием iNOS-иммунореактивных фиброблас‑ chi. – 0999. – Vol. 09, No. 0. – P. 049–756. тов равным образом лимфоцитов. Гетерогенная ограничение консти‑ 02. McCartney-Francis N.L., Song X., Mizel D.E. et al. // J. тутивной равным образом индуцибельной NOS указывает получи неодно‑ Immunol. – 0001. – Vol. 066, No. 0. – P. 0734–2740. родное соучастие оксида азота на развитии АА. 13. Onur O., Akinci A.S., Akbiyik F. et al. // Rheum. Int. – Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис» Оригинальные исследования 41 2001. – Vol. 00, No. 0. – P. 054–158. 14. Rediske J., Koehne C., Zhang B. et al. // Osteaarthritis Cart. – 0994. – Vol. 0. – P. 099–206. 15. Robert Clancy M., Amin Ashok R., Steven Abramson B. // Arthritis Rheum. –1998. – Vol. 01, No. 0. – P. 0141–1151. Поступила на редакцию 00.07.2008. THE ROLE OF THE NITROXIDERGIC MECHANISMS IN THE DEVELOPMENT OF THE ADJUVANT ARTHRITIS L.A. Belogolvyh1, A.I. Dubikov1, E.E. Medved’1, I.E. Grishina1, O.A. Lyubarskaya1, T.A. Kabantseva1, E.A. Borisenko2 1 City Hospital No. 0 (Vladivostok), 0 Vladivostok State Medical University Summary – Immune cytochemichal method was used in investi‑ gation of localization and activity of the nitro-oxidsyntases in sy‑ novial cells on model of rheumatoid arthritis at 00 experimental animals at different stages of inflammatory process. Direct par‑ ticipation of the nitroxidergic mechanisms in the development of the adjuvant arthritis is found. The specified mechanisms are determined by synovial cells function, in which nitro-oxidsyn‑ tases activity was non-uniform: prevalence of the induced forms in acute phase on a background of permanent synthesis of the neuronal form in acute and chronic phases, that, probably, can play role in transformation of acute arthritis into chronic. Key words: adjuvant arthritis, neuronal and induced syntase of the nitrogen oxide, NADPH-diaphorase. Pacific Medical Journal, 0008, No. 0, p. 09–41. УДК 016.36-002-022-036.12-076 Е.А. Алейникова, Б.А. Сотниченко, О.Г. Полушин, Л.Ф. Скляр Владивостокский национальный милосердный университет МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ В ДИАГНОСТИКЕ ХРОНИЧЕСКИХ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ Ключевые слова: вирусные гепатиты, биопсия печени. Представлены результаты комплексного обследования 033 больных хроническими вирусными гепатитами. Тонко‑ игольная биопсия во 000% случаев позволила обнаружить признаки вирусного поражения печени. Среди клинико-ла‑ бораторных данных отмечена умеренная соотношение между протромбиновым временем равно индексом фиброза печени. Введение. Хронические вирусные гепатиты (ХВГ) являются одной изо актуальных проблем современной медицины. Это определяется их широкой распростра‑ ненностью, высокой патогенностью, прогредиентным течением равным образом развитием тяжелых осложнений во виде цирроза печени равным образом гепатоцеллюлярной карциномы [4, 8]. В большинстве случаев наблюдается бессимптом‑ ное поток заболевания. Нарушение функций печени и соответствующая клиническая демонстрация воз‑ никают как только около в отдалении зашедших морфологических изменениях органа, эпизодически итоговый диапазон повреж‑ денных клеток достигает определенного критического уровня равно истощаются аппаратура адаптации равно компен‑ сации. Это является одной с главных причин труд‑ ностей клинической диагностики болезней печени. Функциональные тесты на большинстве своем свидетельствуют об изменении активности клеток, а безграмотный об специфическом нарушении какой-либо фун‑ кции, выключая того, сии данные могут изменяться и быть повреждении других органов либо оставаться нормальными возле наличии морфологических изме‑ нений во печени [5, 0]. Инструментальное обследо‑ вание как и малограмотный представляет полной информации о тяжести патологического процесса подле хронических вирусных гепатитах, относительно нежели свидетельствует отсутс‑ твие корреляции в среде данными ультразвукового исследования из допплерографией, компьютерной, рентгеновской да магнитно-резонансной томографии и истинной активностью процесса, определяемой гистологически [15]. Поэтому основным ориентиром в диагностике патологических процессов на печени являются морфологические критерии [5, 00, 05]. Результаты гистологических исследований биоп‑ татов позволяют оценивать касательно степени активности гепати‑ та равно стадии фиброза, эффективности противовирус‑ ной терапии, исключают альтернативные диагнозы или выявляют дополнительные патологические из‑ менения [6, 01, 05]. Ценность метода ограничивается вариабельностью получаемого образца ткани, кото‑ рый составляет общей сложности 0,003% объема печени. Инфор‑ мативным ходят слухи биоптат длиной малограмотный не в такого склада степени 0 см (лучше 0 см), насчитывающий отнюдь не не в подобный степени 0–4 (лучше 0) портальных трактов [2, 0]. При этом существуют про‑ блемы противопоказаний чтобы проведения биопсии печени равным образом внутренние резервы ее осложнений. По данным различных исследований, смертельность за подоб‑ ных манипуляций колеблется ото 0 предварительно 0,3% [2, 02, 04]. Тем невыгодный не так неграмотный существует лабораторных тестов или неинвазивных методов, которые могли бы надежно оценить некрозовоспалительную активность, сте‑ пень фиброза да структурное ремоделирование ткани печени, а не зачем иное сии материал играют важную положение в прогнозировании течения гепатита, обратимости вы‑ явленных изменений равно во конечном счете определяют лечебную тактику. Целью настоящей работы явился обсуждение эффек‑ тивности исследования материалов чрескожных пун‑ кционных биопсий печени на диагностике хроничес‑ ких вирусных гепатитов. Материал равно методы. С 0001 соответственно 0006 г. выполнено 248 чрескожных пункционных биопсий печени ме‑ тодом Менгини 033 больным ХВГ во возрасте с 05 до 52 лет. Среди них было 054 женское сословие равным образом 09 мужчин. В 05 случаях биопсия проводилась в двойном размере от целью контроля следовать течением заболевания. При сероло‑ гическом равным образом вирусологическом обследовании у 041 Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис» Тихоокеанский лечебный журнал, 0008, № 0 42 Таблица Клинико-лабораторные размер ХВГ, % Признак ХВГ С ХВГ В ХВГ В+C Астеновегетативный синдром Диспептический синдром Интоксикационный синдром Гепатомегалия Спленомегалия Диффузные изменения печени* отсутствие минимальный Цитолиз низкий умеренный Гипербилирубинемия 72,1 33,2 18,3 34,7 8,2 74,8 32,3 36,7 23,4 7,6 8,2 73,4 29,5 16,6 28,8 5,9 88,6 19,7 48,4 24,1 7,8 5,7 92,2 35,9 28,8 36,1 11,1 89,3 22,2 29,7 35,8 12,3 11,6 * По данным ультразвукового исследования. больного был диагностирован ХВГ С, у 05 – ХВГ В и у 07 – ХВГ смешанной этиологии (В+С). Во всех наблюдениях были выявлены маркеры вирусной репликации. Обследование пациентов на пороге чрес‑ кожной пункционной биопсией печени включа‑ ло стандартные клинико-биохимические анализы, исследование показателей свертывающей системы крови, ультразвуковое испытание органов брюш‑ ной полости из целью уточнения размеров печени, расположения желчного пузыря равно анатомических особенностей сих органов. Пункционная биопсия выполнялась иглой Мен‑ гини (1,6 мм) вместе с получением биоптата длиной никак не ме‑ нее 0,5 см. Для морфологического исследования материал обрабатывали сообразно общепринятым методи‑ кам. Выраженности морфологических изменений оценивали получай основе полуколичественных шкал по R.G. Knodell et al. (1981) равным образом по части V.J. Desmet et al. (1994) в модификации В.В. Серова (1996), а равным образом из исполь‑ зованием системы METAVIR (1996) [7]. Статистичес‑ кая манипуляция полученных материалов выполнена с применением методов вариационных рядов. Корре‑ ляционный разбирательство проводили не без; использованием не‑ параметрического коэффициента Спирмэна. Результаты да обсуждение. Клиническая изображение в большинстве наблюдений была скудной равно во основ‑ ном представлена астеновегетативным синдромом, который чаще регистрировался у пациентов вместе с ХВГ смешанной этиологии. Диспептический синдром зарегистрирован у трети больных. При сонографии в большинстве случаев обнаружены диффузные из‑ менения паренхимы печени. При исследовании био‑ химических параметров месячные обнаружено, что-то на‑ иболее не раз регистрировалась минимальная степень активности около ХВГ С (36,7%) равным образом ХВГ В (48,4%), во то время в духе рядом ХВГ смешанного будто на 05,8% случаев определялась низкая активность, присутствие которой уро‑ вень аланинаминотрансферазы превышал нормаль‑ ные цифры во 0–3 раза. Повышение уровня об‑ щего билирубина определялось как собака в кои веки да чаще при ХВГ смешанной этиологии (табл.). Материал, дом — полная чаша к гистологического ис‑ следования, возле чрескожной пункционной биопсии печени был получен во 041 случае (97%). У 03 больных выполнено по части двум попытки про получения диагности‑ чески достоверного материала, у 0 – за три. У 0 пациен‑ тов рукопись невыгодный был получен, рядом этом осуществлялся только одинокий пасс иглой (в времена освоения методики). У 0 единица (0,9%) был получен фрагментированный биоптат, испорченный с целью гистологического исследо‑ вания. Другие авторы приводят аналогичные данные [13]. Осложнений, потребовавших оперативного ле‑ чения, далеко не наблюдалось. Ограниченный злющий пе‑ ритонит, возбудившийся на одном случае, был купирован консервативной терапией. Это осложнение, от одной стороны, было обусловлено внутрипеченочным рас‑ положением желчного пузыря,  со второй – получением материала вместе с третьей попытки. На взлет частоты осложнений близ возрастании количества пассов био‑ псийной иглой указывали да некоторые люди авторы [14]. У 06 пациентов (32%) наблюдался болевой паркинсонизм во месте пункции из иррадиацией во правое плечо (только на 0 слу‑ чаях потребовалось дополнительное обезболивание). Результаты морфологического исследования, в отличие ото клинической картины равно лабораторноинструментальных данных, на 000% случаев позволи‑ ли выразить признаки, характерные к хронического гепатита (рис.). При этом самыми частыми морфо‑ логическими изменениями, зарегистрированными во всех биоптатах, были миопатия гепатоцитов и клеточная проникновение портальных трактов. Поли‑ морфизм ядер гепатоцитов равным образом внутриядерные включе‑ ния оказались сильнее характерными про ХВГ В. При гистологическом анализе у 019 пациентов (51,1%) установлена минимальная, у 00 (34,3%) – низкая, у 34 (14,6%) – умеренная подъём процесса. Скле‑ ротические изменения никак не были найдены во 04 случаях (27,5%). Слабый фиброз (F1 сообразно шкале METAVIR) за‑ регистрирован у 04, сносный (F2) – у 05, тяжелый (F3) – у 06 равно цирроз (F4) – у 04 пациентов (36,1, 09,3, 11,1 равным образом 0% соответственно). Литературные причина содержат информацию как о наличии, в такой мере равным образом об отсутствии корреляционной связи между выраженностью воспалительных изменений в печени равно уровнем повышения аланинаминотрансфе‑ разы во регулы [1, 0]. Имеются в свою очередь указания возьми связь степени выраженности фиброзных изменений на пече‑ ни не без; биохимическими параметрами (протромбиновое время, билирубин, сывороточный альбумин) [3]. Ана‑ лиз взаимосвязи посредь морфологическими характе‑ ристиками равным образом некоторыми клинико-лабораторными показателями, перехитренный получи и распишись собственном материа‑ ле, подтвердил наличествование достоверной откровенный корреля‑ ционной блат средней силы всего лишь среди индексом фиброза да протромбиновым временем (r=0,41; p<0,05). Это свидетельствует на пользу того, почто определённый биохи‑ мический степень особо короче отражает сте‑ пень нарушения функциональной активности печени при развитии фиброза. Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис» Оригинальные исследования а в 43 б г В группе лиц от инаппарантными формами ХВГ (64 человека) близ морфологическом исследовании гепа‑ тобиоптатов минимальная оживление процесса уста‑ новлена на 08, низкая – во 01, умеренная – во 0 случаях. Слабовыраженные склеротические изменения выяв‑ лены у 02, скромный фиброз – у 0 больных. В 0 случае зарегистрирован цирроз. В группе лиц не без; субклиничес‑ кими формами заболевания (91 человек) минималь‑ ная фазис активности установлена во 05, низкая – в 36, умеренная – на 00 случаях. Слабовыраженные фиб‑ розные изменения найдены у 03, умеренные – у 0 и цирроз – у 0 человек. Полученные информация свидетельс‑ твуют об том, сколько у больных ХВГ от отсутствием жалоб и нормальными alias минимально измененными лабора‑ торными данными имеет помещение скрыто протекающий воспалительный ход во печеночной паренхиме. Таким образом, наибольшую значимость в целях диа‑ гностики хронических вирусных гепатитов имеет метод гистологического исследования красный товар печени. Морфологический рассмотрение биоптатов позволил во 000% случаев изъявить признаки хронического гепатита, оценить фазис воспалительных изменений да доку‑ ментировать стадию процесса. Чрескожная пункци‑ онная биопсия печени может сообразовываться безопасной процедурой подле учете показаний, противопоказаний, достаточном предпункционном обследовании паци‑ ентов, тщательном техническом исполнении манипу‑ ляции равным образом должна присутствовать включена на программу обследо‑ вания больных хроническими вирусными гепатитами. Литература 1. Блохина Н.П. // Вирусные гепатиты: актив и перспективы. – 0003. – № 0. – С. 0–7. 2. Знойко О.О., Сафиуллина Н.Х., Ющук Н.Д. // Инфекционные болезни. – 0004. – Т. 0, № 0. – С. 01–67. 3. Ивашкин В.Т., Маевская М.В. // Клин. перспективы гастроэнтерол., гепатол. – 0006. – № 0. – С. 07–24. 4. Клинико-морфологические равным образом иммунологические аспекты парентеральных гепатитов / Ю.В. Каминс- Рис. Патологическая антропотомия пече‑ ни присутствие ХВГ. а – классный полиморфизм равным образом внутриядерные включения присутствие ХВГ В; б – мононуклеарная инфильтрация портального тракта из единичными ступенчатыми некрозами при ХВГ С; на – цирроз печени во исходе ХВГ С, обзорный лицо биоптата; г – тонкость предыдущего препарата: массивная клеточная инфильтрация соединительно-тканной септы не без; ступенчатыми некрозами узла-регенерата. Окраска гематоксилином да эозином; а – ×900, б – ×200, на –×40, г – ×400. кий, Л.Ф. Скляр, О.Г. Полушин равно др. – приморская твердыня : Медицина ДВ, 0005. 5. Комарова Д.В., Цинзерлинг В.А. Морфологическая диагностика инфекционных поражений печени. – СПб. : Сотис, 0999. 6. Майер К.П. Гепатит равно последствия гепатита : практическое вождь / пер. не без; нем. – М. : ГЭОТАР-Медицина, 0999. 7. Некрасова Т.П. // Клиническая гепатология. – 2006. – № 0. – С. 02–45. 8. Онищенко Г.Г. // Эпидемиология да инфекционные болезни. – 0002. – № 0. – С. 0–16. 9. Кабаковск В.В., Лапшин К. Морфологическая проба заболеваний печени. – М. : Медицина, 0989. 10. Надеждинск В.В., Севергина Л.О. // Архив патологии. – 1996. – № 0. – С. 07–30. 11. Хронический вирусный гепатит / подо ред. В.В. Серова, З.Г. Апросиной. – М. : Медицина, 0002. 12. Ющук Н.Д., Знойко О.О., Сафиуллина Е.И. да др. // Клинические виды гастроэнтерологии, гепатологии. – 0002. – № 0. – С. 0–16. 13. Cadranel J.-F., Pierre R., Francoise D. // Hepatology. – 2000. – Vol. 02, No. 0. – P. 077–481. 14. Poynard T., Ratziu V., Benmanov Yv. et al. // Seminars in liver Disease. – 0000. – Vol. 00, No. 0. – P. 07–54. 15. Sherif S., Cammel G., Carey W.D. et al. // Hepatology. – 2001. – Vol. 03, No. 0. – P. 096–200. Поступила на редакцию 06.11.2007. MORPHOLOGICAL RESEARCHES IN DIAGNOSTICS OF CHRONIC VIRUS HEPATITIS E.V. Aleynikova, B.A. Sotnichenko, O.G. Polushin, L.Ph. Skljar Vladivostok State Medical University Summary – The results of application in diagnostics of chronic virus hepatitis of a method needle biopsy of livers of 033 patients were analyzed. The complication which demanded conservative therapy, has arisen in 0 (0,4%) cases. Morphological research of a tissue of livers in 000% cases allowed revealing indication of a chronic hepa‑ titis, to estimate inflammatory changes and a stage of process. Key words: virus hepatitis, biopsy of livers. Pacific Medical Journal, 0008, No. 0, p. 01–43. Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис» 44 Тихоокеанский милосердный журнал, 0008, № 0 УДК 016.345-001-07-089 Б.А. Сотниченко1, В.В. Глушко2, О.Б. Калинин1, А.Б. Сотниченко1, С.В. Салиенко2, О.Н. Дмитриев2, О.И. Щепетильникова2 1 Владивостокский общегосударственный лечебный университет, 0 Городская клиническая поликлиника № 0 (г. Владивосток) ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ СОЧЕТАННЫХ ПОВРЕЖДЕНИЯХ ТОЛСТОЙ КИШКИ Ключевые слова: есть на что красиво посмотреть кишка, травма, лечебно-диагностический алгоритм. Сочетанная контузия великий писатель земли русской черево является одним изо на‑ иболее тяжелых видов повреждений органов брюшной полости, по временам образуя сложности аж на опытных хирургов. Высокий ватерпас летальности (до 04%) опреде‑ ляет желательность разработки рационального алгоритма лечебно-диагностических мероприятий. Предложенная кли­никой факультетской хирургии хирургическая тактика, разработанная бери базе Городской клинической больницы №2 (Владивосток), учитывающая стадия повреждения ор‑ гана, диапазон кровопотери, сроки от момента травмы, тяжесть повреждения на других анатомических областях, ряд на‑ полнения великий писатель земли русской кишки, позволяет обрести полностью удов‑ летворительные результаты у данной категории больных. Введение. Повреждения яснополянский мудрец внутренности (ПТК) считаются одними с самых прогностически небла‑ гоприятных травм равным образом характеризуются большим чис‑ лом осложнений равно летальных исходов. В мирное вре‑ мя подле закрытой травме живота ПТК встречается в 10–16,2% случаев от тенденцией ко неуклонному росту [4, 0]. Летальность подле ПТК составляет ото 0 впредь до 04% [1, 2, 0, 0]. До настоящего времени недостает единого подхода к тактике лечения да отчетливо разработанного алгоритма лечебно-диагностических мероприятий возьми догоспи‑ тальном равным образом госпитальном этапах близ сочетанных ПТК. В отечественной литературе работ, посвященных это‑ му вопросу равно анализирующих крупный клинический материал, да не хватает [2, 0]. Целью нашего исследования стал разбирательство резуль‑ татов хирургического лечения сочетанных ПТК и выработка особо рациональной тактики быть на‑ личии такого рода повреждений. Материал равным образом методы. В клинике факультетской хирургии ВГМУ получи и распишись базе ГКБ №2 Владивостока за последние 00 полет находилось в лечении 025 травми‑ рованных не без; ПТК. Повреждения ободочной кишки наблюдались у 014, откровенный – у 00, согласование внут‑ рибрюшного повреждения честный да ободочной ки‑ шок – у 0 больного. Возраст пострадавших колебался от 05 поперед 00 лет, мужчин было 089, женщин – 06. Ос‑ новную порция пострадавших (92,0%) составили лица молодого равным образом трудоспособного возраста, аюшки? свидетель‑ ствует насчёт социальной значимости проблемы. ПТК на результате огнестрельных ранений отмече‑ ны у 02 засранец (9,8%), проникающих колото-реза‑ ных ранений – у 029 (57,3%), закрытой травмы живо‑ та – у 04 (32,9%). Сочетанные повреждения 0–3 ана‑ томических областей зарегистрированы на 09 случаях (35,1%). Торакоабдоминальные ранения наблюдались у 0 больных (3,6%). Наиболее нередко повреждения ор‑ ганов абдоминальный полости сочетались из повреждени‑ ями грудь (18,3%), реже – со скелетной (12,0%) и черепно-мозговой (4,9%) травмой. В состоянии трав‑ матического равным образом геморрагического шока поступили 136 травмированных (64,5%): I степени – 03 (9,6%); II степени – 03 (38,9%); III степени – 00 (51,5%). На догоспитальном этапе врачами СМП 06 пациентам (42,7%) осуществлялось реанимационное фантом в виде инфузии солевых равным образом плазмозамещающих раство‑ ров, введения ненаркотических анальгетиков. Всем пострадавшим, на зависимости через характера травмы, тяжести состояния на условиях выделения реа‑ нимации сиречь из первых рук на операционной наряду с реанимационными мероприятиями осуществлялось клинико-инструментальное обследование: ультрасо‑ нография органов вентральный полости, лапароцентез, рентгенография органов торакальный клетки, торакоцен‑ тез да дренирование плевральной полости, краниогра‑ фия, скиаграфия костей таза равно конечностей. По показаниям 0 пациентам выполнена внутривенная пиелография, 0 – цистография. 0 больным вместе с тяжелой черепно-мозговой травмой была выполнена диагнос‑ тическая лапароскопия разом вместе с декомпресси‑ онной трепанацией черепа. Из 046 раненных на живот ввиду явных клинических симптомов внутрибрюш‑ ных повреждений у 023 чревосечение предшествовала первичной хирургической обработке раны. Все боль‑ ные оперированы во сроки с 00 минут давно 0 часов от момента расход на стационар. Результаты равным образом обсуждение. Совокупная признание ве‑ дущих патогенетических факторов быть ранениях и травмах великий писатель земли русской кишки, широкое пользование в лечебно-диагностическом алгоритме инструмен‑ тальных методов исследования позволили избежать диагностических ошибок у всех доставленных на ста‑ ционар пострадавших. Ведущей во клинике закрытых и открытых ПТК во 04,9% случаев являлась картина травматического равно геморрагического шока. Ультра‑ сонография равным образом лапароцентез позволили диагностиро‑ вать внутрибрюшные повреждения у подавляющего числа пациентов. Сложности диагностики возникали у пострадавших, находивихся во коме, обусловленной тяжелой черепно-мозговой травмой, равно лиц на состо‑ янии алкогольного опьянения. При сомнительной и отрицательной информации, полученной при ультрасонографии равно лапароцентезе, что такое? зарисовано у 6 пациентов не без; закрытой сочетанной травмой, была выполнена лапароскопия. Мы согласны не без; мнением Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис» Оригинальные исследования С.Д. Шеянова [2], который ПТК является основным пока‑ зателем тяжести травмы. Об этом свидетельствовал и характер внутрибрюшных повреждений. У 019 пациентов (52,9%) были множественные повреждения органов абдоминальный полости равным образом забрю‑ шинного пространства, во 0 случаях диагностирован разрыв уретры. Изолированное ПТК фиксировано у 006 человек (47,1%). Среди поврежденных органов при открытых да закрытых ПТК особо почасту фигури‑ ровали тонкая шланг да ее брыжейка, реже – печень, селезенка равным образом желудочек (табл. 0). Из 019 пострадавших с множественными повреждениями коммоция двух орга‑ нов зарегистрирована у 08 (74,0%), трех – у 07 (22,7%), четырех равным образом сильнее – у 0 (2,5%). Из 025 травмированных повреждения, прони‑ кающие во ширина кишки, отмечены у 079 (79,5%), а ранения серозно-мышечного слоя – у 06 (20,5%). Множественные проникающие повреждения тол‑ стой потроха обнаружены у 0 пострадавших (3,1%). Повреждения незрячий равно восходящей внутренности верифи‑ цированы у 09 куверта (17,3%), поперечной ободоч‑ ной – у 03 (41,3%), нисходящей – у 07 (25,3%), сиг‑ мовидной – у 04 (10,6%). 00 раненых (4,4%) получили повреждения откровенный требуха сквозь промежность. Наиболее существенным фактором, определяю‑ щим судьбу больного от сочетанными ПТК равно множес‑ твенными повреждениями органов вентральный полости и других анатомических областей, является гиповоле‑ мия во результате шока равно внутреннего кровотечения и кардиореспираторные нарушения. Из 01 травмирован‑ ного из сочетанными закрытыми равным образом открытыми повреж‑ дениями дойки (8 больных  со торакоабдоминальными ранениями) присутствие пневмо- равно гемоторакса потребо‑ вало прежде операции дренирования плевральной полости по Бюлау. 08 изо них выполнена реинфузия 000–1000 мл крови, излившейся сообразно дренажам изо плевральной по‑ лости. Это позволило подрывать гемодинамику у центральный народ пострадавших. При лапаротомии у лиц от множественными повреждениями органов трав‑ мы паренхиматозных органов (25 больных), нижней полой вены, ранения тонкой внутренности равным образом ее брыжейки с крупными сосудами (72 больных) были причиной до‑ вольно большенный кровопотери. У 01 пациента (27,1%) величина кровопотери по причине кро‑ вотечения на брюшную занорыш составил 0000–2000 мл, у 02 (9,7%) наличность излившейся во брюшную полость крови превысило 0000 мл. Первостепенной задачей хи‑ рургов у 03 пострадавших от массивной кровопотерей явилась замедление кровотечения равным образом возмещение дефи‑ цита крови. Критическое собственность травмированных и недостаток препаратов регулы на лечебном учреждении в 01 случае (18,2%) рядом отсутствии явного загрязне‑ ния гемоперитонеума сделало возможной реинфузию. У 08 пострадавших ее масштаб составил 000–1000 мл, у 9 – 0200–2000 мл равным образом у 0 – через 0100 давно 0500 мл. У 019 пациентов (52,9%) вместе с множественными по­ вреждениями органов вентральный полости манипуля‑ циям для яснополянский мудрец кишке предшествовало хирургичес‑ 45 Таблица 0 Структура поврежденных органов абдоминальный полости рядом 025 закрытых равно открытых ПТК Поврежденный орган Печень Селезенка Поджелудочная железа Тонкая кишка Желчный пузырь Нижняя полая вена Желудок Диафрагма Почка Мочевой пузырь 12-перстная кишка Уретра Кол-во наблюдений абс. % 15 10 3 77 2 2 13 8 6 3 4 2 6,7 4,4 1,3 34,2 0,9 0,9 5,8 3,5 2,6 1,8 1,8 0,9 кое сколок для других поврежденных органах: печени, поджелудочной железе, тонком кишечнике, желудке, двенадцатиперстной кишке равным образом органах забрюшинного пространства. При кровотечениях с селезенки (10 случаев) равным образом размозжении почек (6 случаев) выполня‑ лись органоуносящие операции. Ушивание нижней полой вены быть ее повреждении свершено 0 трав‑ мированным, холецистэктомия присутствие отрыве желчного пузыря – и 0 пострадавшим. Выбор варианта хирургического пособия рядом ПТК определяется тяжестью травмы, объемом кровопоте‑ ри, локализацией повреждения, сроком с момента травмы, наличием другими словами отсутствием гнойно-септи‑ ческих осложнений, тяжестью повреждений на других анатомических областях. На протяжении последних 10–15 полет во клинике нами разработана хирургичес‑ кая хитрость рядом ПТК, которая соответствует тактике, предложенной С.Д. Шеяновым [2]. Мы согласны с мнением сего автора, аюшки? подле сочетанных повреж‑ дениях яснополянский мудрец требуха совсем удовлетворительные результаты не грех произвести всего только близ совокупной оценке ведущих патогенетических факторов самой травмы. Важнейшими с них является стадия равно ха‑ рактер повреждений великий писатель земли русской кишки, количество кровопо‑ тери, трудность повреждений других органов брюшной полости да внебрюшных повреждений. При ПТК 06% оперативных вмешательств носи‑ ли органо- равно функционально-сохраняющий характер. Умерло 08 пострадавших (8,0%). Причиной леталь‑ ных исходов во 02 случаях явился некупированный геморрагический встряска вместе с развитием полиорганной не‑ достаточности, во 0 – пузатая черепно-мозговая трав‑ ма. Только у одного больного за резекции толстой кишки присутствие огнестрельной травме причиной леталь‑ ного исхода стал перитонит, развившийся через несо‑ стоятельности анастомоза (табл. 0). Гнойно-септические осложнения на виде нагное‑ ния раны (36 больных) равным образом внутрибрюшных абсцес‑ сов (2 больных) развились во 07% наблюдений. У 06 Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис» Тихоокеанский милосердный журнал, 0008, № 0 46 Таблица 0 Объем оперативных вмешательств равным образом их исходы при сочетанных ПТК Объем оперативного пособия Ушивание раны толстой кишки Ушивание раны с экстраперитонизацией Резекция великий писатель земли русской кишки с наложением анастомоза Резекция яснополянский мудрец печенки по типу операции Гартмана Одноствольная колостома Всего: Кол-во наблюдений больных умерших 135 5 36 – 4 1 40 12 10 225 – 18 * При внебрюшном ранении непосредственный кишки, да шов кишки, да дренирование ишиоректальной клетчатки. пациентов от экстраперитонизацией ушитой раны толстой внутренности несостоятельности швов да нагноения не отмечено. Заключение ПТК мирного времени являются основным пока‑ зателем тяжести травмы. У 05,1% пострадавших на нашем материале они сочетались из повреждением 2–3 анатомических областей, у 02,9% травмиро‑ ванных – вместе с множественными повреждениями ор‑ ганов абдоминальный полости равным образом геморрагическим равно трав‑ матическим шоком. Множественные повреждения органов вентральный полости присутствие ПТК наблюдались у 52,9% пострадавших. Повреждение паренхиматоз‑ ных органов, крупных сосудов брыжейки, ранение нижней полой вены равным образом органов забрюшинного про‑ странства были главными причинами геморраги‑ ческого шока. Оказание помощи пострадавшим из ПТК ввиду тяжести травмы требуется удаваться начиная с процесса транспортировки пострадавших на стаци‑ онар. Основным видом помощи получай догоспитальном этапе должна присутствовать состязание вместе с гиповолемией, карди‑ ореспираторными расстройствами да эффективное обезболивание. На госпитальном этапе алгорифм ле‑ чебно-диагностических мероприятий надо быть направлен держи борьбу от гиповолемией, кардиореспи‑ раторными нарушениями, получи описание ведущих локализаций повреждения да увенчиваться незамедли‑ тельной операцией. При сочетанных ПТК из внутриг‑ рудными повреждениями дренирование плевраль‑ ной полости сообразно Бюлау да реинфузия краски позволяют нивелировать кардиореспираторные расстройства и стабилизировать гемодинамику. Выбор лечебной тактики близ ПТК определяется тяжестью травмы, объемом кровопотери, локализа‑ цией повреждения, сроком из момента травмы. При множественных повреждениях органов брюшной полости не переваривающий промедления задачей хирурга является остановка кровотечения равным образом элиминация повреждений смежных органов. При массивной кровопотере равно от‑ сутствии визуального загрязнения гемоперитонеума реинфузия регулы может попасть спасительным ва‑ риантом про больного. Объем хирургического пособия в поврежденной толстой кишке зависит с степени повреждения ор‑ гана, объема кровопотери, сроков  со момента травмы, тяжести повреждений на других анатомических облас‑ тях, степени заполнения яснополянский мудрец печенки содержи‑ мым. Рациональная хирургическая способ не без; учетом патогенетических факторов самой травмы позволяет при сочетанных ПТК надергать в корне удовлетвори‑ тельные результаты. Оперативные замашки нате поврежденной толстой кишке зависят с тяжести повреждений смежных ор‑ ганов, объема кровопотери, степени равным образом характера по­ вреждения великий писатель земли русской кишки, ее загрязнения плотными каловыми массами. При повреждении I степени (не более 0/3 окружности кишки), кровопотери до самого 000 мл, отсутствии повреждения других органов да плотных каловых масс во кишке рекомендуется суживание раны и ныряние сегмента во свободную брюшную по‑ лость, а около загрязнении плотными каловыми мас‑ сами – суживание внутренности не без; экстраперитонизацией по­ врежденного сегмента. При повреждениях II степени (до половины окружности кишки), кровопотере до 2000 мл, нетяжелых повреждениях других органов ре‑ комендуется суживание раны черево от экстраперито‑ низацией сегмента. При сквозных ранениях ободоч‑ ной печенки во таких условиях рекомендуется резекция сегмента от погружением дистального конца на кисет и Z-образный стежка равно выводка проксимального кон‑ ца во одноствольную колостому. При повреждениях III степени (размозжение сегмента, присутствие дефек‑ тов паче половины окружности кишки), множест‑ венных ранениях великий писатель земли русской кишки, кровопотере более 2000 мл, тяжелых повреждениях внутренних органов рекомендуется иссечение поврежденного сегмента по типу операции Гартмана. При наличии распростра‑ ненного перитонита свободно с размеров дефекта в яснополянский мудрец кишке действие должна довершиться нало‑ жением колостомы. Литература 1. Алиев С.А. // Хирургия. – 0000. – № 00. – С. 05–40. 2. Шеянов С.Г. // Вестник хирургии. – 0000. – № 0. – С. 08–34. 3. Шугаев А.И., Дворконь Д.В.// Вестник хирургии. – 2005. – № 0. – С. 000–103. 4. Burch J.M., Block J.C., Jerirtsam L.et al. // Ann. Surg. – 1986. – Vol. 003, No. 0. – P. 001–711. 5. Chappius C.W., Frey D.J., Dietzen C.D. et al.// Ann. Surg. – 0991. – Vol. 013, No. 0. – P. 092–498. 6. Stewart R.M., Fabian T.C, Croce M.A. et al. // Amer. J. Surg. – 0000. – Vol. 04, No. 0. – P. 014–118. 7. Vermachos J.C., Gomez H., Falabella A., Demetriades D. // World J. Surg. – 0000. – Vol. 04, No. 0. – P. 014–118. Поступила во редакцию 08.05.2008. Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис» Оригинальные исследования SURGICAL TACTICS AT COMPLEX TRAUMA OF THE COLON B.A. Sotnichenko1, V.V. Glushko2, O.B. Kalinin1, A.B. Sotnichenko1, S.V. Salienko2, O.N. Dmitriev2, O.I. Shchepetilnikova2 1 Vladivostok State Medical University, 0 City Hospital No. 0 (Vladivostok) Summary – Complex trauma of the colon is one of the severe kinds of abdominal organ injury, sometimes creating complexi‑ ties even for skilled surgeons. The high mortality level (up to 47 44%) determines the necessity of development of rational algo‑ rithm of medical diagnostic actions. Surgical tactics suggested by the Department of faculty surgery, developed on the basis of City Hospital No. 0 (Vladivostok), taking into account the degree of trauma, blood loss volume, terms from the moment of trauma, severity of damage to other anatomic areas, a degree of filling of colon, allows receiving quite satisfactory results in this category of patients. Key words: colon, trauma, medical diagnostic algorithm. Pacific Medical Journal, 0008, No. 0, p. 04–47. УДК 016.711-001.5-089.844 Е.П. Костив1, Р.Е. Костив2 1 Владивостокский национальный милосердный университет, 0 Городская клиническая медсанчасть № 0 (г. Владивосток) ТРАНСПЕДИКУЛЯРНАЯ ВЕРТЕБРОПЛАСТИКА ПРИ ЗАДНИХ ХИРУРГИЧЕСКИХ ТЕХНОЛОГИЯХ У ПАЦИЕНТОВ С НЕСТАБИЛЬНЫМИ ПОВРЕЖДЕНИЯМИ ГРУДОПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА Ключевые слова: переломы позвоночника, хирургическое лечение. Представлен исследование результатов лечения 01 пациента из пе‑ реломами тел грудных да поясничных позвонков, проопе‑ рированных от использованием транспедикулярных систем и вертебропластики поврежденного позвонка. Выявлены явные актив использования вертебро­пластики. На операции открывались взрослые внутренние резервы пользу кого вос‑ становления высоты тела сломанного позвонка, ради счет использования присутствие репозиции импакторов. Заполнение образующихся рядом этом во поврежденном позвонке кост‑ ных дефектов аутотрансплантатом восстанавливало поте‑ рянный габариты равно тем самым повышало опороспособность передней колонны. При контрольном исследовании от‑ мечена незначительная уменьшение достигнутой возьми операции коррекции у 0 пациентов (13,1%). Повреждений деталей конструкции равно дестабилизации фиксированного сегмента позвоночника невыгодный выявлено ни у одного пациента. Повреждения грудопоясничного отдела позвоноч‑ ника, возникающие на результате компрессионных и взрывных переломов, приводят ко значительным разрушениям тел позвонков равным образом создают угрозу сдав‑ ления спинного мозга. Доля повреждений позво‑ ночника середи травм опорно-двигательного аппара‑ та остается кончено высокой равным образом составляет с 0 до 17,7% [6–8]. Актуальность проблемы обусловлена и тем, который особенно зачастую данным травмам подверже‑ на активная делянка населения, лица репродуктивного возраста. Неуклонно возрастает гармоника переломов позвоночника у пациентов вместе с множественной равным образом соче‑ танной травмой, требующих максимально быстрой и эффективной стабилизации поврежденных сег‑ ментов от целью обеспечения в особенности ранней вер‑ тикализации пострадавших [1, 0]. Для достижения этих целей на сегодняшний день эпоха всё-таки пошире применяют‑ ся непохожие способы оперативной фиксации поз‑ воночника [2, 0]. Одним с методов стабилизации поврежденного сегмента позвоночника является транспедикулярная фиксация. Транспедикулярные системы основаны получи и распишись фиксации структур всех трех опорных колонн, они хватит за глаза универсальны и могут прилагаться быть различных видах повреж‑ дений позвонков, а согласно биомеханическим парамет‑ рам стабилизации превосходят подавляющая других фиксаторов [11]. Внедрение во практику транспе‑ дикулярных систем позволило коренным образом изменить принципы травматологов для тактику хирур‑ гического лечения больных вместе с травмой позвоночни‑ ка. В большинстве случаев появилась возможность отказаться через особо травматичных передних хирургических технологий. Вместе от тем существу‑ ет равно некоторая неудовлетворенность, связанная с использованием транспедикулярных конструкций [2, 03–15]. В основном сие касается отдаленных результатов лечения повреждений позвоночника, заключающихся на потере коррекции репозиции, до‑ стигнутой получи и распишись операции, увеличении кифотической деформации, а часом да срыве фиксации. Пустоты, остающиеся на губчатой останки тела поврежденно‑ го позвонка задним числом восстановления его высоты, ос‑ лабляют переднюю колонну. Интерпозиция между фрагментами по­врежденного диска препятствует сращению перелома равно замедляет репаративные про‑ цессы во центральных зонах тела позвонка [5]. В ко‑ нечном итоге защелка испытывает чрезмерные на‑ грузки, почасту деформируется, что такое? способствует потере коррекции равным образом возникновению неврологичес‑ ких нарушений [2, 02]. Одним изо факторов, предуп‑ реждающих сии осложнения, получай свой взгляд, явля‑ ется костная вертебро­пластика до Н. Daniaux [10]. Цель настоящего исследования состояла во оцен‑ ке ближайших равно отдаленных результатов лечения пациентов не без; нестабильными повреждениями грудопоясничного отдела позвоночника, оперированных с использованием задних хирургических технологий, у которых факультативно применялась транспедику‑ лярная вертебропластика поврежденного позвонка. Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис» 48 За 0996–2006 гг. обследован 01 клиент (34 муж‑ чины равным образом 07 женщин)  со нестабильными переломами грудопоясничного отдела позвоночника, опериро‑ ванный из использованием транспедикулярных сис‑ тем. Фиксация переломов осуществлялась  со помо‑ щью различных модулей: построение «Медбиотех» – 0 (11,4%), строй «Остеосинтез» (аналог фиксатора Dick) –13 (21,3%), налаженность «Конмет» – 0 (8,2%) и система USS Synthes – 06 (59,0%) пациентов. Сред‑ ний годы больных составил 04,9 года. Наиболь‑ шую долю составили больные из переломами позвон‑ ков Th12–L2 – 09 куверта (63,9%). Самый верхний уровень использования стержневых транспедику‑ лярных систем был применен рядом переломе тела 0-го грудного, самый низший – рядом переломе 0-го пояс‑ ничного позвонка. В 0 случаях (11,5%) диагностиро‑ ваны переломы бери двух уровнях (11,5%). У 07 человек (44,3%) переломы позвоночника входили во структуру множественных да сочетанных повреждений скелета. У 0 пациентов (9,8%) отмечались неврологические расстройства во виде плегий, парезов равным образом корешковых синдромов разной степени выраженности. По ме‑ ханизму травмы пациенты распределились следую‑ щим образом: дорожно-транспортные повреждения внутренние – 07 (27,9%), дорожно-транспортные повреждения внешние – 01 (18,0%), кататравма – 07 (44,3%), остальные – 0 (9,8%). По систематизирование Мagerl et al. [4, 0] поврежде‑ ния вроде А встречались несравненно чаще осталь‑ ных равным образом присутствовали на 07 наблюдениях (77,0%). Из них варианты А1.2 – 0, А1.3 – 0, А2 – 0, А2.3 – 0, А3.1 – 0, А3.2 – 0, А3.3 – 01 случай. Переломы типа В отмечены у 02 пациентов (19,7%). Из них вариан‑ ты В1.2.1+А1.2 – 0, В1.2+А2.3 – 0, В1.2+А3.1 – 0, В1.2+А3.3 – 0 случай. Переломы вроде С зарегист‑ рированы у 0 больных (3,3%)  со вариантами перело‑ мов вроде А да В. Вертебропластика  со использованием транспедикулярной технологии соответственно Daniaux выполне‑ на аутокостью на 04 случаях. Для 0 пациентов исполь‑ зован chronOS (гранулы бета-трикальцийфосфа‑ та). 07 больных (44,2%) оперированы на направление 0–7 дней со временем травмы, 09 (31,1%) – на период 0–14 дней, 05 (24,6%) – затем 04 дней. Максимальный пора опера‑ тивного вмешательства впоследствии травмы был малограмотный побольше 0 месяцев. Обследование пациентов проводилось согласно стан‑ дартной методике. Всем больным выполнялась спондилография на двух проекциях. Рентгенологи‑ ческая холст уточнялась для компьютерном то‑ мографе. У лиц не без; осложненной травмой выполняли магнитно-резонансную томографию позвоночни‑ ка, миелографию равным образом электронейромиографию. По‑ казанием для оперативному лечению явились комп‑ рессионные, взрывные равным образом оскольчатые переломы, сопровождавшиеся неврологическим дефицитом, снижением высоты тела сломанного позвонка более чем нате треть, кифотической деформацией позво‑ ночника сильнее 05°, стенозом позвоночного канала Тихоокеанский врачебный журнал, 0008, № 0 до 00%, а тоже нестабильные переломы  со угрозой сдавления спинного мозга да его корешков костны‑ ми фрагментами. Больных укладывали получи и распишись операторный стол, на живот во положении реклинации. Для увеличения эффекта разгибания подо грудную клетку подклады‑ вали валик. Кожный разрез осуществляли за линии остистых отростков надо поврежденным позвонком, с учетом потенциал доступа для дужкам смежных позвонков. Идентифицировали педикули. В пред‑ полагаемой точке введения винтов кусачками Лю‑ эра вскрывали корковый слой. В грудном от‑ деле каста ступень находится подальше края вышележащего межпозвоночного сустава держи 0 мм латеральнее цен‑ тра у альфа и омега поперечного отростка. В пояснич‑ ном отделе сие средокрестие линий: горизонтальной, проходящей от середину поперечных отрост‑ ков, да вертикальной, проходящей в области латеральному краю верхнего суставного отростка. В крестце, как правило, сие крест вертикальной силуэт по латеральному краю межпозвоночного сустава да го‑ ризонтальной, проходящей до нижнему краю этого сустава. На крестце уровень введения винтов могла меняться на зависимости ото анатомических особен‑ ностей, качества прах да инструментария. Техника транспедикулярной фиксации – стан‑ дартная. После вскрытия педикулей во них устанав‑ ливали спицы равно подина электронно-оптическим пре‑ образователем проверяли справедливость их располо‑ жения. При необходимости проводили коррекцию. Затем шилом из ограничительным ободком перфори‑ ровали костища во направлении предполагаемого вве‑ дения винтов. В грудном отделе прибор откло‑ няли каудально сверху 00–20°  со конвергенцией бери 0–10°. В поясничном отделе сходимость доходила давно 05°, а во крестце винты вводили  со конвергенцией во 00°. После перфорации шилом разверткой диаметром 3,5 мм во томище а направлении формировали канал через базисная точка корня дужки на пикния позвонка. Глубину его контролировали рентгенологически да соответственно раз‑ метке сверху развертке. Целостность стенки проверяли с через глубиномера, согнутый финал которого при проведении согласно неповрежденной стенке давал характерные ощущения скольжения инструмента по кости. При нарушении ее целостности отмечали зацеп крючка ради мягкие ткани, а порой равно мышеч‑ ные подергивания (в случаях раздражения нервного корешка). При отсутствии пенетрации стенки кана‑ ла вводили винт. Во уклонение излишней кровопо‑ тери с бренные останки выковывание каналов равным образом преамбула в них винтов проводили последовательно, контроли‑ руя манипуляцию рентгеновским усилителем. Вве‑ дя безвыездно винты да смонтировав систему, приступали к репозиции, которую проводили  со учетом характера повреждения. При компрессионных переломах в виде А1 равным образом А2, когда задняя оболочка тела позвонка интактна, перво‑ начально осуществляли реклинацию, образуя ось Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис» Оригинальные исследования а 49 б в Рис. Этапы оперативного вмешательства (пояснения на тексте). вращения объединение очерк суставных отростков. Достигнув необходимого результата, переходили для дистракции и затем сего замыкали винтовые узлы нате систе‑ ме. При переломах подобно А3 равным образом В раньше создавали дис­тракционные усилия, замыкали получи продольных штангах систему, оставляя ротационные узлы безвыгодный за‑ тянутыми и, проконтролировав электронно-опти‑ ческим преобразователем величину растяжения, ус‑ траняли кифоз. Ось вращения близ этом проходила за суставными отростками сообразно контуры продольных штанг и допустимость проникновения костных отломков в позвоночный свищ снижалась. Последовательность репозиции подле переломах типа С определялась характером переломов тела позвонка да задних опорных структур (тип А да В). Ротационные смещения рядом этом устранялись при затягивании гаек узлов системы. Окончательную ре‑ дукцию тела позвонка выполняли непосредственно с через прямого равно изогнутого импакторов, ко‑ торые методически вводили после ножки дужек репонируемого позвонка. Идентификация дужек не вызывала затруднений, круглым счетом в духе они находятся возьми од‑ ной очертания вместе с установленными винтами Шанца, кна‑ ружи с продольных штанг. Ножки вскрывали ана‑ логичным образом равным образом по прошествии проникновения во тело позвонка разверткой проверяли ее предрасположение с помощью ­ЭОПа. При этом приспособление направляли несколько краниально во зону наибольшего разру‑ шения позвонка, а около повреждении диска – не‑ посредственно на него. После контроля глубино‑ мером стенок канала во ножке дужки расширяли его по 0 мм получи и распишись глубину поперед 0 см не без; через сверла осциляторной дрели или — или ручным способом, также направляя его отдаленно краниально равно ко центру поз‑ вонка. Еще крата проверяли стенки канала для предмет наличия по­вреждений. Тело позвонка расправляли изогнутым импактором, контролируя его располо‑ жение электронно-оптическим преобразователем, а попорченный дискетка рядом необходимости удаляли конхотомом вследствие оный а животворная артерия (рис., а, б). Специ‑ альную воронку вставляли не без; прямым импактором до упора ее плечиков на кортикальную пластинку дужки во уклонение повреждения стенок канала (воронка препятствовала проникновению костной стружки в позвоночный канал). Измельченный костяной ауто‑ трансплантат посылали вследствие воронку прямым им‑ пактором сам во зону дефекта позвонка (рис., в). Объем используемой прах колебался с 0 до 0 см3. Забор аутотрансплантата производили из задних отделов крыла подвздошной бренные останки вследствие до‑ полнительный доступ. У 07 пациентов вертебропластика выполнена из одностороннего доступа, таково равно как для противополож‑ ной стороне имелось поломка ножки дужки. При переломах 0–5-го поясничных позвонков посещение к крылу подвздошной прах возможен изо операцион‑ ной раны, ась? сокращает срок операции равно умень‑ шает травматичность вмешательства. Минимизиру‑ ет хирургическую травму равно утилизация во качестве заменителя останки гранул β‑трикальцийфосфата. Повреждения грудопоясничного отдела позво‑ ночника относятся для категории травм, наносящих социальный да экономичный вред обществу. На инвалидность вышли 09% пострадавших. Анализ на‑ шего материала показывает, в чем дело? педантичное соблю‑ дение побежка операции позволяет избежать ятрогенных осложнений, связанных от установкой транспедику‑ лярной системы, равным образом максимально утилизировать ее ре‑ дукционные да фиксационные возможности. В боль‑ шинстве случаев сие касается переломов будто А2 и А3, в отдельных случаях в дальнейшем репозиции во теле позвонка остаются дефекты костного вещества. При задней фиксации позвоночника транспедикулярной системой запол‑ нение дефекта на поврежденном позвонке может рас‑ сматриваться во вкусе точка операции. Вертебропластика по Daniaux, безусловно, дополняет вмешательство. Результаты репозиции зависят с сроков операции. 44,2% пациентов оперированы во первую неделю пос‑ ле травмы – сие особенно оптимальные сроки для оперативного вмешательства, если удается макси‑ мально воссоздать форму поврежденного позвон‑ ка. Но пусть даже на больше запоздалый отрезок приспосабливание вер‑ тебропластики позволяет вырвать удовлетворитель‑ ных результатов. Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис» Тихоокеанский врачебный журнал, 0008, № 0 50 Весьма перспективным направлением во вертебро­ пластике является приспосабливание β‑трикальцийфосфа­ тов и, во частности, гранулированного chronOS. Из ис‑ пользованных транспедикулярных систем, получай наш взгляд, сугубо универсальной является USS. Она легко монтируется, имеет прочные соединяющие уз‑ лы, позволяет совершить репозицию разнообразных переломов равно обеспечивает надежную фиксацию на весь век реабилитации пациента. Оценка ближайших равным образом отдаленных результатов хи‑ рургического лечения позвоночной травмы осущест‑ влялась в области основным клинико-функциональным и рентгенанатомическим признакам. Степень невро‑ логических расстройств оценивалась в соответствии с методике H. Frankel (1969). Из числа оперированных больных ближайшие равно отдаленные результаты из учетом тяжес‑ ти травмы полностью удовлетворительные. Летальных исходов отнюдь не было. Из ранних послеоперационных осложнений на 0 случаях отмечен омертвение кожи равным образом по‑ верхностное гнойник послеоперационной раны, не потребовавшие дополнительного оперативного вме‑ шательства. Из 01 пациента, подвергшегося оперативному лечению, во отрезок времени ото 0 месяцев поперед 0 планирование обследованы все. Отмечены случаи невыгода коррекции высоты те‑ ла сломанного позвонка равным образом рецидивы кифоза поперед 0° у 0 пациентов, через 0 накануне 00° – у 0 человек. Потеря коррек‑ ции да проявление кифоза больше 00° выявлен на 0 случае. Болевой дисгенитализм отмечен у 0 человек. Потеря трудо­ способности по лета наблюдалась у всех работающих, временная увечность – у 09 больных. Социальная интеграция отмечена вот всех наблюдениях. Вернулись к профессиональному труду 08 больных (95,0%). Из 0 случаев осложненной травмы позвоночника на 0 отме‑ чен ненарушимый возвращение неврологических расстройств, а в 0 – частичное восстановление. Таким образом, исчерпание транспедикуляр‑ ной вертебропластики возле оперативном лечении нестабильных переломов грудопоясничного отдела позвоночника позволяет: • набиться дефекты костного вещества, образующи‑ еся во теле поврежденного позвонка за его рас‑ правления равным образом восстановления высоты; • улучшить опороспособность передней колонны на весь отрезок регенерации тела позвонка равным образом тем самым увеличить устойчивость только поврежденного сег‑ мента позвоночника; • сбавить нагрузку в стержни да узлы транспедику‑ лярной системы; • умножить получи и распишись операции редукционные возможности задних хирургических технологий; • разработать благоприятные атмосфера про консолидации перелома позвонка, особенно присутствие взрывных пере‑ ломах; • прибавить состав осложнений, возникающих у пациентов на отдаленном периоде со временем травмы поз‑ воночника, связанных на первую каскад от потерей коррекции, достигнутой нате операционном столе. Литература 1. Акшулаков С.К., Керимбаев Т.Т. // III заседание нейрохирургов России : тез. – СПб., 0002. – С. 082. 2. Ветрилэ С.Т., Колесов С.В., Борисов А.К. равно др. // Вестник травматологии равным образом ортопедии им. Н.Н. Приорова. – 0001. – № 0. – С. 05–51. 3. Гайдар Б.В., Дулаев А.К., Халтурин В.П. да др. // Хирургия позвоночника. – 0004. – № 0. – С. 00–45. 4. Магерл Ф., Аеби М., Гертсбейн С.Д. равным образом др. Универсальная сортировка торакальных да поясничных повреждений. – М., 0996. 5. Минасов Б.Ш., Костив Е.П., Мирсаев И.Р., Билялов А.Р. Диагностика, хирургическое физиатрия да восстановление в правах больных из нестабильными повреждениями грудного равно поясничного отделов позвоночника. – Уфа : Здравоохранение Башкортостана, 0004. 6. Рождественский А.С., Рождественский С.В. // II съезд нейрохирургов России : тез. – СПб., 0002. – С. 013. 7. Цивьян Я.Л. Повреждения позвоночника. – М. : Медицина, 0971. 8. Янковский А.М., Земский Г.В., Сергеев В.А., По­ пов Е.П. // Вопросы нейрохирургии. – 0000. – № 0. – С. 00–13. 9. Aebi M., Thalgott J.S., Webb J.K. AO/ASIF principles in spine surgery. – Springer, 0998. 10. Daniaux H. // Unfallchirurg. – 0986. – Vol. 09, No. 0. – P. 097–213. 11. Denis F. // Clin. Orthop. Relat. Res. – 0984. – Vol. 089. – P. 05–76. 12. Knop C., Fabian H.F., Bastian L. et al. // Eur. Spine J. – 0002. – Vol. 01, No. 0. – P. 051–257. 13. Krbec M., Stulik J. // Acta Chir. Orthop. Traumatol. Cech. – 0001. – Vol. 08, No. 0. – P. 07–84. 14. Oertel J., Niendorf W.R., Darwish N. et al. // Acta Neurochir. – 0004. – Vol. 046, No. 0. – P. 071–777. 15. Payer M. // Acta Neurochir. – 0006. – Vol. 048, No. 0. – P. 099–306. Поступила на редакцию 04.01.2008. TRANSPEDICULAR VERTEBROPLASTICS AT POSTERIOR SURGICAL TECHNIQUES AT PATIENTS WITH NONSTABLE SPINAL THORACIC AND LUMBAR TRAUMA E.P. Kostiv1, R.E. Kostiv2 1 Vladivostok State Medical University, 0 City Hospital No. 0 (Vladivostok) Summary – The analysis of results of treatment of 01 patients with thoracic and lumbar spinal fractures treated with transpedicu‑ lar systems and vertebroplastics is submitted. Clear advantages of use of vertebroplastics are revealed. Surgery gives the big op‑ portunities for restoration of height of a body of the broken ver‑ tebrae, due to impactors used at reposition. The filling, formed thus in damaged vertebrae, of the bone defects by auto-tissue, restored the lost volume and, thus, raised stability of spine. At control research the insignificant loss of the correction achieved on surgery at 0 patients (13.1%), Damages of construction and destabilization of the fixed segment of spine were revealed at no one patient. Key words: spinal fractures, surgical treatment. Pacific Medical Journal, 0008, No. 0, p. 07–50. Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис» Оригинальные исследования 51 УДК 015.214.32-099:616.89-008.441.44 И.В. Кравченко Городская клиническая хоспис № 0 (г. Владивосток) СУИЦИДАЛЬНЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ ПСИХОТРОПНЫМИ ПРЕПАРАТАМИ Ключевые слова: токсикология, суицидальные попытки, психотропные препараты. Представлен рассмотрение суицидальных отравлений психотроп‑ ными препаратами получай материале токсикологического отде‑ ления Городской больницы № 0 Владивостока после 0003– 2007 г. (718 случаев). Среди суицидентов преобладали жен‑ щины (73,8%) на возрасте 00–39 лет. Чаще сумме  со целью от‑ равления использовались транквилизаторы, снотворные средства да антидепрессанты. Количество отравлений пси‑ хотропными препаратами равным образом их обособленный масса середи всех су‑ ицидальных попыток (42%) оставались стабильными на протяжении сумме анализируемого периода. Даны реко‑ мендации соответственно мерам профилактики суицидальных отравле‑ ний психотропными препаратами. За последнее десяток во России установлено значи‑ тельное выигрыш распространенности суицидов – до 02 случаев, а на отдельных регионах – предварительно 00 да более случаев получи 000 тыс. населения на годок [1, 0]. В дополне‑ ние для числу самоубийств в соответствии с крайней мере во 0–10 раз больше людей совершают суицидальные попытки [4]. Статистика суицидальных попыток хватит скуд‑ на, равно документация в этом месте колеблются на значительных пре‑ делах. В рычаги не без; сим представляется обоснованным комплексное рекогносцировка одного с самых распростра‑ ненных видов суицидального поведения – умыш‑ ленных самоотравлений, а прямо отравлений пси‑ хотропными препаратами. Данная разработка основывается для анализе суици‑ дальных попыток, совершенных хорошенечко отравления и поступивших держи излечение во ядовитый центр ГКБ № 0 вслед пятилетний эпоха (2003–2007). Диагноз отравлений подтверждался токсико-химическим ис‑ следованием; приговор по части психическом состоянии делалось получай основании неоднократных осмотров психиатра, а как и данных анамнеза. За 0003–2007 гг. во ядовитый суть было госпитализировано 0672 пациента не без; суицидальными отравлениями, посредь которых день отравлений пси‑ хотропными препаратами составило 018 (42,9%). Зна‑ чительных отклонений через процентного показателя за исследуемый отрезок отнюдь не отмечалось, зачем говорит в отношении до‑ статочно устойчивой доле психотропных препаратов среди средств, используемых во суицидальных целях. Среди суицидентов данной группы преобладали женщины (73,8%), подле этом преимущественно высокое соотно‑ шение средь женщинами да мужчинами наблюдалось в возрастной группе 04–19 полет (9:1), наименьшее – в возрасте 00–29 планирование (2,3:1). Максимум суицидальных попыток совершали лица во возрасте 00–29 равным образом 00–39 лет (26,3 равным образом 03,7% соответственно), минимальное значение – лица во воз‑ расте 00 полет равным образом в отцы годится (9,2%). Остальные возрастные группы были представлены грубо на равных долях (в среднем 03,5%). В нозологической структуре среди суицидентов преобладали невротические равно связанные со стрессом расстройства, сверху втором месте стояли рас‑ стройства обида равным образом депрессивные состояния (табл. 1). Причем на динамике после последние 0 планирование не возбраняется от‑ метить что прирост числа депрессивных расстройств (с 02 до 05,6%), таково равно прирост количества расстройств личности (с 01,9 впредь до 00%). Чаще общем вместе с целью отравления использовались транквилизаторы, после того грубо из равной распро‑ страненностью следовали снотворные капитал и антидепрессанты, чуток меньшая лихо принадлежала нейролептикам да единаче меньшая – антиконвульсантам (табл. 0). Около половины всех пострадавших ис‑ пользовали к отравления препараты, которые при‑ нимали перед этим вместе с целью лечения. Группа транквилизаторов во большинстве наблю‑ дений была представлена феназепамом (55%), ос‑ тальная кусок правильно распределилась между нозепамом, реланиумом, нитразепамом равным образом др. Данные препараты чаще использовали ради отравления боль‑ ные вместе с пограничными состояниями да психическими заболеваниями, состоящие нате учете у психиатра или невролога. Среди суицидентов преобладали жен‑ щины во возрасте 00–55 лет, дозволено затронуть редкие Таблица 0 Распределение суицидентов в соответствии с нозологии Нозологическая единица 2003 г. 2004 г. 2005 г. 2006 г. 2007 г. Невротические, связанные со стрессом расстройства Расстройства личности Аффективные расстройства Шизофрения равно бредовые расстройства Алкоголизм равным образом наркомании Органические расстройства Всего: 61 20 21 20 18 11 151 50 18 20 19 17 8 132 47 19 17 15 15 6 119 63 24 26 20 21 12 162 52 27 23 18 18 12 150 2003–2007 гг. абс. % 273 108 107 92 89 49 718 38,0 15,1 14,9 12,8 12,4 6,8 100,0 Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис» Тихоокеанский лечебный журнал, 0008, № 0 52 Таблица 0 Распределение отравлений объединение группам психотропных препаратов Препараты Транквилизаторы бензодиазепинового ряда Снотворные, помимо бензодиазепины Антидепрессанты Нейролептики Антиконвульсанты Всего: 2003 г. 2004 г. 2005 г. 2006 г. 2007 г. 54 25 40 32 16 167 53 26 25 23 21 148 34 38 22 16 18 128 38 26 22 37 18 141 23 31 36 24 20 134 случаи отравления внутри подростков. В динамике за последние 0 парение равным образом особенно на 0007 г. зарисовано сни‑ жение количества отравлений транквилизаторами бензодиазепинового ряда утилитарно на 0 раза, что, возможно, связано из ужесточением госнадзора вслед их распространением, а и со по сию пору паче широким использованием во медицинской практике анксио‑ литических препаратов других химических групп без риска лекарственной зависимости. Несмотря получай большую частоту отравлений, смер‑ тельные исходы возле приеме сих препаратов крайне редки да вслед за исследуемый промежуток безграмотный отмечались. Обыч‑ но отравления проявлялись на виде сонливости, в кои веки – оглушения, снижения мышечного тонуса, атаксии, дизартрии. В редких случаях возле приме больших доз феназепама отмечался оцепенение вместе с эпизодами спутанного сознания да психомоторным возбуждением, гипотони‑ ей, явлениями дыхательной недостаточности. Более тяжело протекали отравления у лиц не без; травматически‑ ми либо сосудистыми изменениями головного мозга. Группа антидепрессантов получай нашем материале в основном представлена амитриптилином, относя‑ щимся ко трициклическим антидепрессантам – до 90% с всех препаратов данной группы. Большинство суицидентов в этом месте (до 00%) составляли бабье в возрасте 00–55 лет, хотя бы равным образом существенное количество отравлений (до 00%) приходилось бери годы 05–39 и 06–65 лет. Более половины пациентов, прини‑ мавших антидепрессанты, страдало депрессивными расстройствами различного генеза, во т.ч. равным образом на рамках шизофрении. Меньшую доля составляли лица из ал‑ когольной равно наркотической зависимостью, хрони‑ ческим болевым расстройством иначе говоря психически здо‑ ровые человечество от аффективными реакциями. Картина отравления включала повреждение созна‑ ния прежде сопора равно комы, антихолинергический синд‑ ром во виде делирия, сухости кожи да слизистых обо‑ лочек, мидриаза, тахикардии, нарушений гемодина‑ мики через гипертензии (в ранней фазе действия, т.е. до 4–8 часов) впредь до гипотензии (спустя 0–12 часов). Одним из самый токсичных проявлений поступки этих препаратов являлся сформулированный кардиотоксичный эффект, ограниченный их легким проникновением и накоплением во клетках миокарда, идеже концентра‑ ция антидепрессантов может переваливать плазменную в десятки единожды [2]. Совокупность кардиостимулирую‑ 2003–2007 гг. абс. % 202 146 145 132 93 718 28,1 20,3 20,1 18,4 13,1 100,0 щего равно хининоподобного поступки может приводить к сложным нарушениям ритма сердца из развитием желудочковой тахикардии, экстрасистолии равно фиб‑ рилляции желудочков, а и ко различным видам блокад. Серьезным осложнением данного отравления является надрывистый синдром, почто возле сочетании с антихолинергическим синдромом может родить к нарушению терморегуляции из гипертермией, резуль‑ татом которой является поломка мозга, рабдо‑ миолиз, почечная недостаточность да умирание [2]. За исследуемый время зарегистрирован 0 леталь‑ ный обстоятельство позже приема амитриптилина. Практи‑ чески весь отравления сопровождались нарушениями сердечного ритма на виде тахикардий равно тахиаритмий, реже – блокад, притом у трети пациентов они сохра‑ нялись получи и распишись протяжении токмо срока лечения (до 0 не‑ дель). Отравления антидепрессантами – блокаторами обратного захвата серотонина регистрировались реже (8 случаев) равным образом малограмотный приводили для серьезным последствиям даже подле превышении разовой дозы во 05–20 раз. Несмотря в то, в чем дело? на последние годы отмечает‑ ся стремление для снижению удельного веса трицик‑ лических антидепрессантов во лечении аффективных расстройств на своя рука не без; появлением нате рынке менее токсичных препаратов, величина больных из отрав‑ лением амитриптилином остается хватит за глаза вы‑ соким. Это может состоять связано от приверженностью части пациентов, состоящих в учете у психиатра, да и самих врачей, для «старым, проверенным временем» препаратам, особенно если требуется выудить быстрый седативный эффект; его условно низкой стои‑ мостью да свободным отпуском во аптечной сети. Группа нейролептиков была представлена азалеп‑ тином (от 00 давно 00% во неравные годы), трифтазином (10–20 %), галоперидолом (5–8%). При небольшом числе отравлений использовались сонапакс, хлор‑ протиксен, аминазин, во единичных случаях – ти‑ зерцин, флупентиксол, солиан, рисполепт. Среди суицидентов преобладали прекрасный пол (65%). Треть со‑ ставляли психически больные (в основном  со шизоф‑ ренией равным образом биполярным аффективным расстройством), еще третья часть была представлена лицами вместе с наркотичес‑ кой зависимостью равным образом алкоголизмом, употреблявшими ранее нейролептики  со седативной целью. Наиболее тяжелые последствия отмечались возле от‑ равлении азалептином равно проявлялись на виде угнетения Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис» Оригинальные исследования сознания вплоть впредь до сопора равно комы, гиперсаливации, иногда во сочетании от делириозными расстройствами по типу холинолитического синдрома не без; тахикардией, гипотензией, гипертермией. В тяжелых случаях разви‑ валось беспорядок дыхания, микседема легких, реже – отек мозга. Типичным осложнением являлась пневмония. За анализируемый времена зафиксировано 0 случая смерти от отравления азалептином. За последние эпоха наблю‑ далось падение числа отравлений сим препаратом с 20–25 случаев на година во 0003–2006 гг. давно 0 случаев на 0007 г., что может составлять связано из запретом его свободного от‑ пуска во аптеках. Группа снотворных (не бензодиазепинового ряда) была во основном представлена димедролом да донор‑ милом, притом после последние 0 возраст колебание отравления димедролом снизилась на 0,5 раза, а донормилом, на‑ против, возросла около во 0 раза. Очевидно, сие связа‑ но от тем, что такое? в текущий сутки донормил является единственным снотворным препаратом, продающимся без рецепта. Здесь прекрасный пол малосущественно преоблада‑ ли надо мужчинами (3:2). Отравления чаще, нежели во дру‑ гих группах, совершались лицами молодого равным образом среднего возраста. По нозологическому профилю преобладали пациенты из психопатиями (чаще истероидного или эмоционально-неустойчивого типа), больные алко‑ голизмом, а вдобавок лица не без; невротической патологией. Картина отравлений обоими препаратами была схожей (обусловлена блокадой Н1-рецепторов димед‑ ролом да Н1- равным образом м-холинорецепторов донормилом) и проявлялась на виде мидриаза, сухости слизистых обо‑ лочек, гиперемии лица, тахикардии, вялости, сонли‑ вости из понижением мышечного тонуса во легких слу‑ чаях равным образом психомоторного возбуждения со зрительными галлюцинациями, гиперкинезами во виде мышечных подергиваний во паче тяжелых. Группа антиконвульсантов была представлена карбамазепином (68%), барбитуратами (23%) равно про‑ изводными вальпроевой кислоты (9%). Здесь, на правах и в предыдущей группе, превосходство женщин было не до такой степени выражено (1,8:1). Большинство суицидентов составили лица от органическим расстройством лич‑ ности, возбудимой психопатией, больные эпилеп‑ сией да хроническим алкоголизмом, меньшую груп‑ пу – человек не без; аффективными расстройствами, ранее принимавшие антиконвульсанты во качестве нормо‑ тимиков (до 0%). Преобладали возрастные группы 30–39 да 00–49 лет. За исследуемый этап отмеча‑ лось 0 тяжелых отравления фенобарбиталом, (один со смертельным исходом) равным образом одно тяжелое отравление депакином. В последние 0 возраст отравления барбиту‑ ратами во чистом виде почти что неграмотный встречаются, что, вероятно, связано со значительным сокраще‑ нием их использования во медицинской практике в качестве антиконвульсантов равно особенно снотворных. Выводы Количество отравлений психотропными препара‑ тами равно их обособленный масса на структуре всех суицидаль‑ 53 ных отравлений остается довольно стабильным и высоким в протяжении последних 0 полет равным образом составляет в среднем 02%. Среди суицидентов преобладают жен‑ щины во возрасте 00–39 парение из невротическими равно свя‑ занными со стрессом расстройствами. Чаще общем для отравлений используются транквилизаторы (28,1%), чуть реже – снотворные деньги равным образом антидепрессанты (20,3 равно 00,1% соответственно). Наиболее тяжелые от‑ равления вызваны амитриптилином равно азалептином. Психические расстройства, представленные делирием, чаще развиваются быть отравлении трициклическими антидепрессантами, азалептином равным образом донормилом. Учитывая абсентеизм тенденции ко снижению суи‑ цидальных отравлений психотропными препаратами, важными представляются распоряжения сообразно их профилактике: • усугубление контроля после отпуском данных препаратов в аптеках; • своевременное показывание равно пегиатрия депрессивных расстройств да предотвращение их рецидивов; • сжатие случаев назначения амитриптилина, в т.ч. врачами поликлинического звена, учитывая большую частоту его использования от суицидаль‑ ной целью равно особую ноша отравлений; • преимущественное функция возле амбулаторном лечении потенциально суицидоопасных больных наименее токсичных препаратов; • развертывание да увеличение доступности психотера‑ певтической помощи (в т.ч. формирование на городе кри‑ зисного центра равно др.). Литература 1. Александровский Ю.А. // Психиатрия равным образом ассоциация : сб. научных работ. – М. : ГЭОТАР-МЕД, 0001. – С. 02–49. 2. Клиническая токсикология детей равно подростков / под ред. И.В. Марковой, В.В. Афанасьева, Э.К. Цыбулькина, М.В. Неженцева. – СПб. : Интермедика, 1998. 3. Положий Б.С. //Психиатрия равно группа : конвалют научных работ. – М. : ГЭОТАР-МЕД, 0001. – С. 052–162. 4. Хайд Д., Блох С. // Этика психиатрии : сб. статей / пер. от анг. / подо ред. С. Блоха да П. Чодоффа. – Унигард : Сфера, 0998. – С. 085–200. Поступила во редакцию 04.06.2008. SUICIDE POISONINGS WITH PSYCHOTROPIC DRUGS I.V. Kravchenko City Hospital No. 0 (Vladivostok) Summary – The analysis of suicide poisonings by psychotropic medications on a material of toxicological department of Vladi‑ vostok City hospital No. 0 in 0003–2007 (718 cases) is submit‑ ted. Among the cases women in the age of 00–39 years prevailed (73.8%). More often with the purpose of a poisoning the tranquil‑ izers, sleeping medicines and energizers were used. The amount of poisonings by psychotropic medications and their ratio among all suicide attempts (42%) remained stable during all analyzed period. Recommendations are given in process of prophylaxis of suicide poisonings by psychotropic medications. Key words: toxicology, suicide attempts, psychotropic medications. Pacific Medical Journal, 0008, No. 0, p. 01–53. Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис» 54 Тихоокеанский лечебный журнал, 0008, № 0 УДК 016.72-002.77-085.276:612.017:546.172.6-31 А.И. Дубиков1, Е.Э. Медведь1, Л.А. Белоголовых1, И.Э. Гришина1, О.А. Любарская1, Е.А. Борисенко2 1 Городская клиническая лечебница № 0 (г. Владивосток), 0 Владивостокский народный медицинский университет ВЛИЯНИЕ МЕТОТРЕКСАТА НА ЦИТОКИНОВЫЙ ПРОФИЛЬ И МЕТАБОЛИЗМ ОКСИДА АЗОТА У БОЛЬНЫХ РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ Ключевые слова: ревматический артрит, глинозем азота, цитокины, метотрексат. Обследовано 04 пациента (87 женщин равным образом 0 мужчин) от досто‑ верным ревматоидным артритом во возрасте с 00 поперед 00 лет. Больные получали метотрексат на дозе 00 мг 0 разок во неделю внутримышечно. Проводили количественное определение интерлейкинов 0β, 0, 00 равным образом фактора некроза опухоли-альфа в сыворотке менструация равно синовиальной жидкости, а в свою очередь спект‑ рофотометрическое анализ метаболитов оксида азота в тех но средах да моче. Повышенное фабула цитокинов и метаболитов оксида азота обнаружено только лишь на синовиаль‑ ной жидкости да моче больных (за исключением интерлейки‑ на-6). Лечение метотрексатом сопровождалось увеличением уровней интерлейкина-1, фактора некроза опухоли-альфа и метаболитов оксида азота на периферическом кровотоке. В синовиальной жидкости сотворилось многократное сниже‑ ние концентрации сих показателей. Можно предполагать, что подъём продукции метаболитов оксида азота клет‑ ками синовиальной среды сустава носит провоспалитель‑ ный натура да имеет тесную контакт не без; цитокиновой дисрегуляцией, опосредуя аутоиммунное воспаление. Введение. Патогенетическая лечение ревматоид‑ ного артрита (РА) представляет лицом сложную задачу. Существующие представления касательно развитии аутоиммун‑ ного воспаления присутствие РА отводят большую занятие ци‑ токиновому дисбалансу во патогенезе заболевания [1, 4, 0]. Активно изучается функция оксида азота во реализа‑ ции воспаления подле РА, так полученные факты носят крайне несовместимый душа равно малограмотный позволяют кон‑ кретизировать патогенетическую значимость сего соедине‑ ния [6, 00]. Отсутствие целостной концепции патоге‑ неза неграмотный позволяет замыслить дилемма в отношении полном контроле над процессами деструкции костной текстильные изделия близ РА. Кроме того, малограмотный прежде конца ясны аппаратура реализации фармакодинамических эффектов базисных препара‑ тов. К проблемам, связанным вместе с фармакотерапией РА, относятся первичная резистентность, неудовлетвори‑ тельные результаты применения вперед эффективных лекарственных средств, кругозор побочных реакций [4]. В большинстве случаев отнюдь не сильнее одной трети боль‑ ных могут продлевать курация одним равно тем но базис‑ ным препаратом паче четырех парение [2], сколько диктует не‑ обходимость разработки новых методов фармакотера‑ пии, дальнейшего исследования механизмов действия уже известных препаратов, определения маркеров для оценки эффективности лечения. Цель настоящей ра‑ боты – воспринять цитокиновый калевка равным образом характер метаболизма оксида азота у больных РА да установить значение сих соединений на реализации фармакоди‑ намических эффектов метотрексата. Материал равным образом методы. Обследовано 04 больных (87 женщин да 0 мужчин) на возрасте через 00 давно 00 лет, диагноз РА у которых соответствовал критериям Американс‑ кой ревматологической ассоциации (1987). Во всех случаях зарегистрирован «классический» РА, актив‑ ность которого сохранялась, невзирая бери примене‑ ние нестероидных противовоспалительных препара‑ тов. Критерии включения пациентов на исследование: 1) признаки активной фазы заболевания; 0) наличие показаний пользу кого базисной терапии; 0) неприбытие про‑ тивопоказаний про применения базисных средств; 4) безденежье базисной терапии во поток двух пред‑ шествующих месяцев; 0) подобранная противовос‑ палительная лечение – способ вглубь нестероидных противовоспалительных средств во стабильной дозе в течение никак не не столь нежели 0 недель; 0) за глаза наруше‑ ний когнитивных функций. Больных условно разделили для 0 группы: от «ран‑ ним» РА (средняя длина заболевания 08 мес.) и «поздним» РА (длительность заболевания побольше 0 лет) [11]. Наличие эрозий во костных структурах, образо‑ вавшихся по мнению истечении 04 мес. с основные принципы заболевания, определяло эрозивный вид течения болезни [15]. Артрит был серопозитивен сообразно ревматоидному фак‑ тору во 000% случаев. Для характеристики активности воспаления использовался комбинированный индекс активности болезни DAS 08 [14]: предприимчивость во 06,7% случаев оказалась средней, во 03,3% случаев – высокой. Длительность заболевания варьировала с 0 месяцев до 00 парение равным образом более. Рентгенологическая фаза РА опре‑ делялись соответственно классификации Steinbroker [3]. Распреде‑ ление больных в этом месте выглядело следующим образом: 1-я формация – 0,30%, 0-я промискуитет – 07,35%, 0-я промискуитет – 46,25%, 0-я морупа – 04,10%. Недостаточность суста‑ вов оценивали объединение классификации Американской кол‑ легии ревматологов (пересмотр 0992 г.): преобладали 2-й равным образом 0-й моральный классы недостаточности. В исследуемых группах начально безвыгодный было статистичес‑ ки значимых различий на клинических равным образом демографи‑ ческих показателях. Контролем послужили результа‑ ты обследования 00 здоровых доноров. В взаимоотношения  со наличием клинико-лабораторной ак‑ тивности заболевания 03 больным была назначена базисная лечение метотрексатом на дозе 00 мг 0 раз в неделю внутримышечно. Оценка эффективности препарата проводилась после 0 месяцев по прошествии начала лечения из использованием индекса DAS 08. До лече‑ ния определяли предмет цитокинов во образцах сыворотки месяцы равно пробах синовиальной жидкости методом твердофазного иммуноферментного анали‑ Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис» Оригинальные исследования Таблица 0 Цитокиновый профессия у больных РА, М±m Синови‑ альная жидкость Сыворотка крови Цитокин 1 IL-1 IL-6 IL-10 TNFα IL-1 IL-6 IL-10 TNFα Содержание, пг/мл контроль РА 1,65±0,03 2,47±0,03 0,21±0,02 2,17±0,07 1,95±0,91 3,48±1,12 1,11±1,02 4,12±2,03 0,86±0,17 60,22±3,401 0,50±0,23 3,69±1,18 10,06±2,281 1431,77±110,961 7,26±1,181 150,59±15,611 Различие вместе с контролем статистически немаловажно (р<0,05). Таблица 0 Цитокиновый профессия у больных РА бери фоне лечения метотрексатом, M±m Сыворотка крови Цитокин Синови‑ альная жидкость за  со использованием наборов BioSource International для интерлейкинов (IL) 0β, 0, 00 да фактора некроза опухоли-альфа (TNFa). В тех а биологических жид‑ костях равно моче спектрофотометрически определяли нитрат- равным образом нитрит-ионы. Информационное единогласие было получено от всех пациентов. Работа утверждена независимым междисциплинарным этическим комитетом ВГМУ. Статистическая производство полученных цифровых данных проводилась  со использованием программы «Статистика 0». Результаты исследования. При иммунофермен‑ тном анализе во синовиальной жидкости у больных РА было обнаружено существенное подъём кон‑ центрации цитокинов (табл. 0). В в таком случае а пора их уро‑ вень на сыворотке месяцы отнюдь не превышал показателей здоровых доноров, ради исключением IL-6. Обращало на себя не заговаривать зубы то, что-нибудь много повышенная концентрация последнего на системном кровотоке равно в синовиальной жидкости обеспечивалась во основном за цифирь группы «позднего» артрита. Это подтвержда‑ ет принцип касательно роли IL-6 в качестве кого мессенджера на хронизации воспалительного процесса подле РА [12]. Повышение концентрации IL-1 на синовиальной жидкости обна‑ ружено только лишь сверху ранних стадиях заболевания. Уро‑ вень TNFа характеризовался высокими показателя‑ ми, особенно во динамике у пациентов из «поздним» РА, имевшим длительный анамнез. В синовиальной жидкости обследованных обнаружено увеличение концентрации IL-10, которая уже сильнее повыша‑ лась нате фоне успешной терапии (табл. 0, 0). Обнаружена статистически значимая обратная корреляционная непрерывность (r=–0,67) уровня IL-10 да коли‑ чественного показателя ревматоидного фактора. Этот факт позволяет разжевать сильнее агрессивное течение серопозитивного варианта РА. Эрозивный артрит ха‑ рактеризовался сильнее высокой концентрацией IL-10 в синовиальной жидкости. Кроме того, прослеживалась прямая корреляционная непрерывность концентрации IL-10 с рентгенологической стадией артрита (r=0,58, p<0,05). В сыворотке месячные больных РА малограмотный выявлено по‑ вышения уровня метаболитов оксида азота (табл. 0). Другой паттерн экспрессии метаболитов сего со‑ единения был обнаружен во синовиальной жидкос‑ ти – их фиксация намного превосходила контрольные показатели. Экскреция исследуемых метаболитов от мочой вдобавок была повыше у больных РА. Эрозивный вид артрита отличался побольше высо‑ ким содержанием нитритов нате локальном уровне, что предполагает активное забота оксида азота на потен‑ цировании деструктивных процессов возле РА. Метотрексат продемонстрировал большую эф‑ фективность присутствие лечении «раннего» артрита. Влия‑ ние его бери цитокиновый специальность носило разнона‑ правленный характер. Концентрация IL-1 равным образом TNFa в сыворотке месяцы увеличилась, на ведь пора в духе на си‑ новиальной жидкости происходило ее значительное уменьшение. Интересно, что-нибудь поверхность TNFa возрастал 55 IL-1 IL-6 IL-10 TNFα IL-1 IL-6 IL-10 TNFα Содержание рядом РА, пг/мл до лечения после лечения 0,69±0,161 80,59±35,17 0,25±0,17 3,40±1,47 11,12±3,36 1446,76±124,841 7,68±1,43 164,51±18,451 1,77±0,73 53,96±27,17 0,31±0,24 31,94±8,371, 0 0,65±0,122 1820,34±23,651 43,80±2,621, 0 25,50±3,761, 0 1 Разница статистически значима (р<0,05) сообразно сравнению с контролем (см. табл. 0). 2 Разница  со показателями по лечения статистически значима. только из-за отсчет «эрозивного» РА. Лечение метотрекса‑ том сопровождалось повышением уровня метаболи‑ тов оксида азота на периферическом кровотоке, во то время во вкусе на синовиальной жидкости содеялось зна‑ чительное уменьшение сих показателей (табл. 0). Ран‑ ний артрит характеризовался сильнее выраженной ре­ грессией количества нитратов бери локальном уровне. Обсуждение полученных данных. Наше исследова‑ ние показало, почто у больных ревматоидным артритом существенное несходство на уровне цитокинов равно мета‑ болитов оксида азота во сравнении со здоровыми до‑ норами имеет простор только на синовиальной жидкости (за исключением IL-6). Хотя поднятие концентра‑ ции TNFa во системном кровотоке малограмотный отразилось на противовоспалительной эффективности метотрекса‑ та, оно на равных правах вместе с увеличением уровня IL-1 может быть связано  со развитием вторичной резистентности для ме‑ тотрексату. Повышение концентрации IL-10 на полос‑ ти сустава бери фоне лечения, по-видимому, направле‑ но бери урегулирование дисбаланса среди T-хелперами 1-го равным образом 0-го типов да цитокинами [9]. Особый внимание представляет кинетика уровня метаболитов оксида во сыворотке месячные около влиянием метотрексата. Известно, почто сей изделие реализует свой антифлогистический явление посредством Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис» Тихоокеанский врачебный журнал, 0008, № 0 56 Таблица 0 Метаболиты оксида азота у больных РА, M±m Содержание, мкМ/мл Метаболит Сыворотка крови Моча Синовиаль‑ ная жидкость 1 NO2– NO3– NOx NO2– NO3– NOx NO2– NO3– NOx контроль РА 1,30±0,11 1,17±0,08 2,47±0,10 1,12±0,31 0,58±0,09 1,71±0,12 1,08±0,07 0,58±0,04 1,66±0,11 2,46±0,33 1,13±0,24 3,54±0,481 9,19±1,25 15,06±3,01 24,25±3,071 9,35±1,341 8,64±3,56 17,99±3,411 Различие  со контролем статистически важно (р<0,05). Таблица 0 Метаболиты оксида азота подле лечении метотрексатом, М±m Содержание, мкМ/мл Метаболит NO NO3– NOx NO2– NO3– NOx NO2– NO3– NOx 2– Сыворотка крови Моча Синовиаль‑ ная жидкость до лечения после лечения 2,44±0,68 1,13±0,28 3,49±0,54 9,31±1,661 15,55±3,751 24,86±4,011 7,94±1,461 12,22±6,211 20,16±4,471 3,33±0,59 2,01±0,58 5,35±0,95 14,21±1,071 20,34±2,231 34,45±1,751 2,56±0,542 0,23±0,02 2,79±1,232 1 Разница статистически значима (р<0,05) соответственно сравнению с контролем (см. табл. 0). 2 Разница не без; показателями поперед лечения статистически значима. аденозина, какой рядом взаимодействии со своими рецепторами становится мощным эндогенным анти‑ воспалительным медиатором [8]. В ходе последних клинических исследований обнаружено, в чем дело? адено‑ зин индуцирует выработку оксида азота эндотелиаль‑ ными клетками [13]. Другие авторы равным образом доказали, что аденозининдуцированная вазодилатация вызы‑ вается повышением нитроксидпродукции эндоте‑ лием [7]. В своих выводах авторы упомянутых работ указывают, ась? эндотелиальная пуринергическая ре‑ цепторная возбуждение может стойком индуцировать продукцию оксида азота во артериях, зачем оказывает кардиопротективный эффект. Заключение Дисбаланс цитокинов рядом РА проявляется всего на локальном уровне. Влияние метотрексата возьми цитоки‑ новый сечение равно ординар метаболитов оксида азота различается равно в локальном, равно получай системном уровнях. Эволюция ревматоидного артрита характеризуется различной картиной цитокинового профиля синови‑ альной жидкости. Можно предполагать, почто увеличе‑ ние продукции метаболитов оксида азота клетками синовиальной среды сустава носит провоспалитель‑ ный темперамент равным образом имеет тесную общение из цитоки‑ новой дисрегуляцией, опосредуя аутоиммунное вос‑ паление. Литература 1. Агеев В.А., Алекберова З.С., Габибов А.Г. равно др. // Тер. архив. – 0004. – № 02. – С. 03–87. 2. Насонов Е.Л. // РМЖ. – 0004. – Т. 02, № 00. – С. 04–73. 3. Насоновa В.А., Лайне В. Ревматоидный артрит. – М. : Медицина, 0983. 4. Чичасова Н.В. // Заседание московской школы ревматологов. – 0003. – № 0. – С. 0–6. 5. Aita T., Harada S., Kawashima M. et al. // Rheum. Intern. – 0001. – Vol. 00, No. 0. – P. 09–54. 6. Beri Alpana, Gupta Anju, Singh Surjit et al. // Rheum. Intern. – 0004. – Vol. 04, No. 0. – P. 064–266. 7. Bottcher M., Buus N., Hermansen F. et al. // Circulation. – 0001. – Vol. 004. – P. 0305–2310. 8. Chan Edwin S.L., Bruce N. Cronstein // Arthritis Res. – 2002. – No. 0. – P. 00–18. 9. Сonstantin A., Loubet-Lescoulie P., Lambert N. // Arthritis Rheum. – 0998. – Vol. 01. – P. 08–57. 10. Hirai Y., Migita K. // Life Sci. – 0001. – Vol. 08. – P. 013–912. 11. Nell V.P. // Rheum. (Oxford). – 0004. – Vol. 03, No. 0. – P. 006–914. 12. Nishimoto N., Kishimoto T. // Curr. Opin. Pharmacol. – 2004. –No. 0. – P. 086–391. 13. Steinert J. R., Wheeler-Jones C.P.D., Wyatt A.W. et al. // Faseb. J. – 0002. – Vol. 06. – P. 0584–1594. 14. Van’t Hof M.A., Kuper H.H., Prevoo M.L.L. et al. // Arthr. Rheum. – 0995. – No. 08. – P. 04–48. 15. Vencovscy J., Machacek S. // Ann. Rheum. Dis. – 2003. – Vol. 02, No. 0. – Р. 027–430. Поступила во редакцию 04.06.2008. INFLUENCE OF METOTREXATE ON CYTOKINE STRUCTURE AND METABOLISM OF THE NITROGEN OXIDE AT PATIENTS WITH THE RHEUMATOID ARTHRITIS A.I. Dubikov1, E.E. Medved’1, L.A. Belogolovyh1, I.E. Grishina1, O.A. Lyubarskaya1, E.A. Borisenko2 1 City Hospital No. 0 (Vladivostok), 0 Vladivostok State Medical University Summary – 04 patients (87 women and 0 men) with authentic rheumatoid arthritis in the age from 00 till 00 years are surveyed. Patients received metotrxate in a doze of 00 mg once a week in‑ tramuscularly. The quantitative definition of IL 0β, 0, 00 and the tumor necrosis alpha- factor in blood and synovial liquid and also spectrophotometric research of the nitrogen oxide metabolites in the same environments and urine. The increased content of the cy‑ tokines and nitrogen oxide metabolites is revealed only in synovial liquid and urine of patients (except IL6). Treatment by metotrx‑ ate was accompanied by increase in IL1 level, the tumor necrosis alpha-factor and nitrogen oxide metabolites in a peripheral blood. In synovial liquid there was a repeated decrease in concentration of these parameters. It is possible to assume, that the increase in production of the nitrogen oxide metabolites by synovial cells of a joint has some proinflammatory character and has close interrela‑ tion with cytokine dysregulation and auto immune inflammation. Key words: rheumatoid arthritis, nitrogen oxide, cytokine, metotrexate. Pacific Medical Journal, 0008, No. 0, p. 04–56. Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис» Оригинальные исследования 57 УДК 016.831-009.11-036.22-053.2/571.63 С.В. Осмоловский1, В.Н. Лучанинова2, С.Л. Колпаков2, Л.В. Выборова2 1 Краевой очаг восстановительной медицины равным образом реабилитации (г. Владивосток), 0 Владивостокский государственный милосердный университет ЗАКОНОМЕРНОСТИ И ОСОБЕННОСТИ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ ДЕТСКИМ ЦЕРЕБРАЛЬНЫМ ПАРАЛИЧОМ В ПРИМОРСКОМ КРАЕ Ключевые слова: допубертатный мозговой паралич, заболеваемость, факторы риска. Целью исследования явилась эксплуатация методов эпиде‑ миологической диагностики да проявление факторов риска заболеваемости детским церебральным параличом во При‑ морском крае. Материалом исследования послужили от‑ четные фигура № 02 после 0997–2006 годы. Проведен анализ динамики впервой выявленной да общей заболеваемости, изучено территориальное разделение средних показа‑ телей инцидентности равным образом превалентности, оценены уровни заболеваемости равным образом составлены картограммы. Результаты исследования позволяют собираться присутствие факторов риска, стабильных равно связанных из территориальными осо‑ бенностями. Детский мозговой моноплегия (ДЦП) является одной с преимущественно актуальных проблем невропато‑ логии детского возраста. Несмотря держи многолетнее изучение, симпатия остается главной причиной инвалид‑ ности детей [5]. По данным ВОЗ, первичная равным образом общая заболеваемость детей равно подростков ДЦП, на томик числе с инвалидизацией, характеризуются ростом [4]. Ана‑ лиз причин, приводящих для возникновению сего за‑ болевания, показал соучастие комплекса неблагоприят‑ ных факторов на ступень беременности да во родах. Доля факторов пренатального периода составляет 05–60%, интранатальных – 07–54%, постнатальных – 0–25% [5, 0]. В каждом третьем случае причину церебраль‑ ного паралича учредить невыгодный удается [4,7]. Целью нашего исследования явилась разработка методов эпидемиологической диагностики да выяв‑ ление факторов черта заболеваемости ДЦП на При‑ морском крае. Материалом послужили отчетные формы № 02 («Сведения относительно числе заболеваний…») за 1997–2006 гг. в соответствии с административно-территориальным образованиям Приморского края (33 территории). Проведен испытание динамики в начальный раз выявленной заболеваемости (инцидентности) равно общей заболева‑ емости (превалентности). Изучено территориальное распределение сих показателей. Проведена оценка уровней заболеваемости равным образом составлены картограммы с выделением территорий черта [1–3]. Многолетняя кинетика заболеваемости не без; 0997 по 0006 г. оказалось стабильной не без; бог слабой тен‑ денцией ко снижению – 0,4% во годочек (рис. 0). Отмеча‑ ется бережливо выраженная кругообразность показате‑ лей. Сформировались двум полных периода заболе‑ ваемости. Минимальные уровни регистрировались в 0999 г. – 00,1, во 0003 г. – 09,2 равно на 0006 г. – 00,0 на 100 000 детского населения. Максимальные по‑ казатели сформировались во 0001 (57,8 получай 000 000) и на 0005 (62,8 держи 000 000) годах. Поскольку механизм цикличности присутствие неинфекционных заболеваниях не описан, ради установления его характера я рас‑ смотрели многолетнюю динамику держи территориях с максимальными показателями инцидентности и максимальным в количестве заболевших (удель‑ ный вес). Такими территориями являются Влади‑ восток равно Дальнереченск. Динамика ДЦП в соответствии с Владивостоку неграмотный имела ха‑ рактерной интересах края цикличности. Общим являлось формирование пиков во 0997 да 0005 г. Полностью отсутствовал до тех пор названный максимум 0001 г. Вместо этого выделяется время интенсивного снижения за‑ болеваемости вместе с 0997 по мнению 0999 г. Второй период, из 0000 по 0006 г., характеризовался умеренной тенденцией к росту. В Дальнереченске кинетика вдобавок безвыгодный име‑ ла общих закономерностей вместе с заболеваемостью детей в Приморье. С 0997 соответственно 0000 г. регистрировались вы‑ сокие, из 0002 сообразно 0005 г. – низкие цифирь инци‑ дентности. В 0001 равным образом 0006 г. отмечались в диковинку вы‑ сокие уровни. Можно выработать заключение, сколько пик заболеваемости ДЦП на 0001 г. во крае был сформиро‑ ван не без; участием внушительный доли детей Дальнереченска. Одновременно высокие цифирь во 0001 г. регист‑ рировались во Арсеньеве (165,2), Лазовском (586,5) и Октябрьском (213,0 возьми 000 000) районах. Возможно, это исход поступки общих для того ряда территорий факторов. Таким образом, рассмотрение динамики инцидентности по территориям Приморского края показывает, что цикличность получай краевом уровне носит интегратив‑ ный характер. Механизм ее формирования связан со стабильными, не отрываясь действующими факторами, приводящими цифры заболеваемости ко средне‑ му уровню. Вместе от сим существуют объективные Рис. 0. Динамика инцидентности (впервые выявленной заболеваемости) ДЦП во Приморском крае от 0997 в области 0006 г. Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис» 58 Тихоокеанский врачебный журнал, 0008, № 0 Таблица Средняя инцидентность да средняя превалентность ДЦП на Приморском крае за 0997–2006 гг. На картограмме оценки сред‑ них уровней инцидентности ДЦП детей Приморского края Инцидентность Общая заболеваемость распределены мозаично. Макси‑ Территория показатель оценка показатель оценка мальная инцидентность регист‑ Арсеньев 55,1 Выше средней 226,0 Ниже средней рировалась на Дальнереченском, Артем 42,1 Средняя 296,8 Средняя Лазовском, Ханкайском равным образом Чер‑ Владивосток 68,3 Выше средней – Максимальная ниговском районах. Среди тер‑ Дальнереченск 100,2 Максимальная – Максимальная риторий отметка никак не было крупных Лесозаводск 18,7 Ниже средней 270,6 Средняя городов, в соответствии с роду деятельности Находка 29,5 Ниже средней 361,7 Средняя это сельскохозяйственные тер‑ Спасск 19,8 Ниже средней 240,8 Ниже средней ритории. Многолетняя кинетика об‑ Партизанск 26,5 Ниже средней 355,0 Средняя щей заболеваемости (превалент‑ Уссурийск 37,2 Средняя 301,5 Средняя ности) ДЦП на Приморском крае Фокино 38,4 Средняя 460,3 Выше средней имеет существенные отличия от Дальнегорск 31,6 Ниже средней 337,1 Средняя инцидентности (рис. 2). Подоб‑ Большой Камень 31,0 Ниже средней 541,3 Максимальная ная ситуация стала возможной, Минимальная 107,0 Минимальная Анучинский р-н 5,9 поскольку вопрос жизни и смерти разли‑ Ниже средней 294,9 Средняя Кавалеровский р-н 20,2 чались уровни инцидентности Ниже средней 420,0 Выше средней Кировский р-н 35,2 и превалентности. Средний по‑ Ниже средней 239,5 Ниже средней Красноармейский р-н 31,7 казатель общей заболеваемос‑ 140,2 Максимальная 405,0 Выше средней Лазовский р-н ти по мнению городам составил 063,8 Выше средней 323,9 Средняя Михайловский р-н 65,9 на 000 000, связь «пре‑ Средняя 283,8 Средняя Надеждинский р-н 52,6 валентность – инцидентность» Выше средней 496,0 Выше средней Октябрьский р-н 66,0 (463,8:41,5) – 11,2. Средний по‑ Ниже средней 293,7 Средняя Ольгинский р-н 18,5 казатель общей заболеваемос‑ Выше средней 271,1 Средняя Партизанский р-н 61,8 ти за районам составил 023,7 Ниже средней 248,0 Ниже средней Пограничный р-н 19,0 на 000 000, коэффициент «пре‑ Выше средней 395,2 Средняя Пожарский р-н 59,3 валентность – инцидентность» Минимальная 234,7 Ниже средней Спасский р-н 14,4 (323,7:46,2) – 7,0. Более низкий Выше средней 309,4 Средняя Тернейский р-н 60,5 показатель по районам, скорее Максимальная 324,4 Средняя Ханкайский р-н 74,5 всего, свидетельствует о недоста‑ Ниже средней 263,3 Ниже средней Хасанский р-н 31,5 точном медицинском обслужи‑ Ниже средней 273,2 Средняя Хорольский р-н 35,0 вании детей вместе с данной патологией Максимальная 556,9 Максимальная Черниговский р-н 86,8 (поздняя постановка диагноза?). Средняя 510,3 Выше средней Чугуевский р-н 53,6 Однако это может существовать да резуль‑ Ниже средней 240,8 Ниже средней Шкотовский р-н 21,1 татом быстрых (неблагоприят‑ Минимальная 307,3 Средняя Яковлевский р-н 16,6 ных?) исходов заболевания. Приморский край 44,5 Средняя 328,7 – За рассматриваемый период факторы, интенсивные, локальные да распространен‑ развратница заболеваемость ДЦП увеличилась ото 082,3 ные, охватывающие территории нескольких районов, во 0999 г. предварительно 018,5 получи и распишись 000 000 на 0006 г. (рис. 0). Темп способные значительно обмениваться годовые уровни забо‑ прироста общей заболеваемости ДЦП детей из 0997 леваемости. Период манифестации данных факторов по 0006 г. составил 0,7% во год. Данный показатель короткий – не в эдакий мере года. Для их детального изучения принято исчислять по образу выраженный. Напротив, требуется соображение территориального распреде‑ инцидентность ДЦП имела жуть слабую тенден‑ ления уровней заболеваемости. цию для снижению (темп – 0,4% во год), что такое? позволя‑ Распределение средних показателей инцидент‑ ет осматривать заболеваемость равно как стабильную. ности ДЦП по части территориям Приморского края нами Механизм прироста общей заболеваемости во этом оценивается равно как равномерное равно закономерное. Сред‑ случае требует объяснения, потому возлюбленная должна ний индекс инцидентности соответственно городам составил изменяться однонаправленно от инцидентностью. 41,5, за районам – 06,2 нате 000 000 детского населения. Можно сказать предположение, который рядом заполне‑ Уровням заболеваемости нате 04 территорий дана оцен‑ нии статистических форм учитывались никак не больные, ка «ниже средних». На 0 территориях заболеваемость а посещения лечебных учреждений, равным образом тут-то показа‑ была «средней», держи 0 территориях – «выше средней» тель подобает чествовать «обращаемостью после медицин‑ и бери 0 территориях – «максимальная». На 0 терри‑ ской через больными ДЦП». ториях заболеваемость оценена на правах «минимальная» Два показателя средней превалентности (1997– (табл.). 2006) являются чудесно высокими, или, на правах принято Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис» Оригинальные исследования говорить на статистическом анализе, – «выскакиваю‑ щими». Это заболеваемость закачаешься Владивостоке (1137,8) и во городе Дальнереченске (1036,6). Рассмотрение динамики сообразно сим городам выявляет неадекватный рост показателей во столице Приморья  со 0005 по части 0006 г. (от 0325,7 впредь до 0032,7 получи и распишись 000 000). на Дальнереченске та‑ ких периодов было два: не без; 0999 в соответствии с 0000 г. – через 040, 0 до 1203,0 равным образом  со 0002 согласно 0003 г. – с 0141,6 по 0717,9 на 100 000 детского населения. Данные особенности сильно повлияли в значения средней заболеваемос‑ ти во сих городах. Мы считаем, что такое? сие связано из дейс‑ твием субъективных факторов, наличием ошибок при учете да составлении отчетных форм (несоответс‑ твие прироста общей заболеваемости количеству за‑ болевших, инцидентности). Поэтому изо расчетов по оценке уровней средней заболеваемости по мнению краю они были исключены. Распределение получай картограмме оценок уровней общей заболеваемости ДЦП Приморского края бы‑ ло побольше равномерным по мнению сравнению  со инцидент‑ ностью,  со преобладанием средних оценок уровней заболеваемости (табл.). Максимальная превалент‑ ность отмечалась изумительный Владивостоке равным образом Дальнеречен‑ ске. Инцидентность на Дальнереченске тоже была максимальной, почто позволяет трактовать его как территорию зарубка в соответствии с заболеваемости ДЦП. Инци‑ дентность закачаешься Владивостоке была ранее средней, а ес‑ ли учесть, что такое? на абсолютном выражении количество заболевших равно больных ДЦП нет слов Владивостоке самое высокое (максимальная численность населения), то этот крепость является равно территорией зарубка по части заболе‑ ваемости, равным образом территорией от высокой медико-социаль‑ ной, эпидемиологической да экономической значи‑ мостью ДЦП. Максимальная удивленность детей ДЦП отме‑ чена на Большом Камне. Поскольку инцидентность здесь была вверху средней, станок формирования максимальной общей заболеваемости представляет интерес в целях исследования. Черниговский район, где отмечены максимальные цифирь инцидентности и превалентности, в свой черед является территорией риска по заболеваемости ДЦП. В целом темперамент распределения заболеваемости детским церебральным параличом (инцидентнос‑ ти равно превалентности) свидетельствует в отношении стабильном комплексе факторов риска, нетерпимо ограниченном круге предрасположенных для этому заболеванию лиц (как матерей, беспричинно равно детей). В многолетней динамике это проявляется немаленький амплитудой показателей по отдельным территориям, только стабильной инци‑ дентностью держи краевом уровне (где нивелируются случайные особенности территорий равным образом населения), выражающейся во стремлении показателей для дости‑ жению среднего уровня. Подобная закономерность проявляется равным образом на динамике превалентности детей с 0997 в области 0007 г. Однако склад распределения об‑ щей заболеваемости согласно территориям да на динами‑ ке ставит вопросы касательно роли субъективных факторов, 59 Рис. 0. Пораженность (общая заболеваемость) ДЦП в Приморском крае  со 0997 в соответствии с 0006 г. оценке оказания медицинской помощи больным де‑ тям. Территориальное распространение инцидентности выявляет территории риска, наполовину совпадающие и из территориями зарубка согласно пораженности (общей за‑ болеваемости). Это позволяет что сие так наличие факторов риска, стабильных равным образом связанных вместе с террито‑ риальными особенностями. Литература 1. Колпаков С.Л., Яковлев А.А. // Журн. микробиол. – 2003. – № 0. – С. 05–49. 2. Петри А., Сэбин К. Наглядная статистика во медицине. – М. : ГЭОТАР-МЕД, 0003. 3. Савилов Е.Д., Мамонтова Л.М., Астафьев В.А., Жданова С.Н. Применение статистических методов в эпидемиологическом анализе. – М. : МЕДпресс-информ, 0004. 4. Шипицына Л.М., Мамайчук И. И. // Детский мозговой паралич. – СПб. : Дидактика Плюс, 0001. – С. 07–30. 5. Шамансуров Ш.Ш., Леонов А.И., Рафикова З.Б., Ким Д.А. // Социальная педиатрия равно реабилитология. – Кивы : Интермед, 0007. – С. 021–324. 6. Haverkamp F., Kramer A., Fahnenstich H., Zerres K. // Klin. Pediatr. – 0996. – Vol. 008. – P. 03–96. 7. Petridou E., Koussouri M., Toupadaki N., Papavassiliou A. // Scand. J. Soc. Med. –1996. – Vol. 04. – P. 04–26. Поступила во редакцию 02.11.2007. TYPICAL FEATURES OF CEREBRAL PALSY MORBIDITY IN PRIMORYE S.V. Osmolovsky1, V.N. Luchaninova2, S.L. Kolpakov2, L.V. Viborova2 1 The Regional Center of regenerative medicine and rehabilitations (Vladivostok), 0 Vladivostok State Medical University Summary – The purpose of research was development of meth‑ ods of epidemiological diagnostics and revealing of risk factors of cerebral palsy morbidity in Primorsky Krai. As a material of research the forms No. 02 for 0997–2006 were used. The analy‑ sis of long-term changes for the first time revealed and common morbidity is done, territorial distribution of average indices of incidence and prevalence is investigated, levels of morbidity are appreciated and cartograms are made. Results of research allow assuming the presence of risk factors, stable and connected with territorial features. Key words: cerebral palsy, morbidity, risk factors. Pacific Medical Journal, 0008, No. 0, p. 07–59. Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис» Тихоокеанский врачебный журнал, 0008, № 0 60 УДК 016.982:579.842.23-07-053.2 Н.В. Бурма1, Е.Н. Юрусова2, О.Ф. Седулина2, Т.В. Помелова1, И.В. Белогорцева1, О.А. Скалий1, А.С. Бутюкова1, О.В. Вялкова1 1 Городская клиническая лечебница № 0, (г. Владивосток), 0 Владивостокский национальный медицинский университет ОСОБЕННОСТИ ИЕРСИНИОЗОВ У ДЕТЕЙ В МОНО- И МИКСТ-ФОРМАХ Ключевые слова: дети, иерсиниозы, микст-формы инфекций, клиника. Представлены результаты клинического наблюдения 044 больных детей псевдотуберкулезом равным образом кишечным иерси‑ ниозом равным образом их сочетаний не без; вирусным гепатитом А. Выявле‑ ны клинические особенности спорадических вариантов указанных инфекций, их выраженная тяжесть, колебание и характер экзантемного синдрома, а вот и все согласование симп‑ томов иерсиниозов равным образом вирусного гепатита А на случае микствариантов болезни, аюшки? никуда не денешься проверять во диагнос‑ тике да лечении детей. Введение. Активное освоение псевдотуберкулеза и кишечного иерсиниоза в Дальнем Востоке – эн‑ демичном регионе объединение распространению иерсиний – привело ко резкому снижению заболеваемости этими инфекциями, особенно для сокращению вспышечной заболеваемости во детских учреждениях [2]. Однако частота спорадических случаев заболеваний на этом месте име‑ ет неуклонную тенденцию для росту, особенно во зимневесенний период. Необходимо учесть, зачем во регионе, эндемичном в соответствии с какой-то инфекции, в наличии возмож‑ ность ее сочетанного течения от другими болезнями. При этом микст-формы могут совмещать отклонения от классических проявлений моно-инфекции [1]. Целью настоящей работы явился разложение особен‑ ностей клиники моно- равным образом микст-форм иерсиниозов у детей. Материал равным образом методы. Обследовано 044 ребенка в возрасте ото 0 лета до самого 04 лет, больных псевдотуберку‑ лезом, кишечным иерсиниозом, а вдобавок их сочетан‑ ными от вирусным гепатитом А вариантами. Споради‑ ческий псевдотуберкулез диагностирован у 06 детей в возрасте через 0 перед 04 полет (мальчиков во 0,6 раза боль‑ ше, нежели девочек). Дети с 0 накануне 0 парение составили во этой группе 07,6 %, ото 0 по 04 планирование – 02,4 %. Во всех случаях зарегистрирована среднетяжелая конструкция болезни. Де‑ тей, больных кишечным иерсиниозом, было 09, во воз‑ расте ото 0 парение 0 мес. накануне 04 полет (до 0 планирование – 0 ребенок, от 3 накануне 0 планирование – 0 равно через 0 давно 04 парение – 00 детей). 03 ребенка страдали вирусным гепатитом А. В 02 случаях (дети 3–14 лет) диагностировано совмещение псевдотуберку‑ леза равно вирусного гепатита А равным образом до этих пор во 04 – сочетание кишечного иерсиниоза равным образом вирусного гепатита А. Согласно анамнестическим данным, до сей времени детвора от‑ носились ко IIА группе здоровья да на движение 0–4 ме‑ сяцев поперед настоящего заболевания у них отнюдь не регистри‑ ровались какие-либо болезни. Верификация диагно‑ зов проводилась возьми основании анамнестических дан‑ ных, результатов лабораторных, бактериологических и серологических исследований. Серологическая диагностика проводилась объединенно  со Тихоокеанс‑ ким институтом биоорганической химии ДВО РАН. Результаты равно их обсуждение. Заболевание псевдо‑ туберкулезной инфекцией начиналось проницательно (табл.). Температурная молчание возникала на группе детей, больных псевдотуберкулезом, на начальном периоде и была выявлена на подавляющем большинстве случа‑ ев. Повышение температуры тела поперед максимальных цифр происходило во первые 0–3 дня болезни. Темпе‑ ратура поднималась до самого фебрильных цифр во 04,4%, а до субфебрильных – во 0,6% случаев. Часто встречающимся проявлением токсико-ал‑ лергического синдрома была экзантема. Ее появле‑ ние облегчало постановку диагноза. Экзантема отли‑ чалась обилием элементов, регистрировалась на груп‑ пе детей из псевдотуберкулезом сильнее нежели на половине случаев во первые 0 дня болезни. Сыпь характеризова‑ лась яркими мелкоточечными, мелкопятнистыми, пятнисто-папулезными, папулезными (у некоторых больных не без; тенденцией для слиянию) элементами. Мел‑ коточечные первоначальные сведения локализовались получи и распишись лице, груди, животе, внизу живота, спине, боковых поверхностях туловища, наружной поверхности плеч, предплечьях, тыле кистей, стоп, пальцев, по части внутренней поверх‑ ности бедер, во области локтевых сгибов равным образом согласно внутрен‑ ней поверхности бедер (с тенденцией ко сгущению). Пятнисто-папулезные равным образом папулезные азы на на‑ чальном периоде заболевания встречались вместе с одина‑ ковой частотой приближенно у каждого пятого ребенка. Пятнисто-папулезные азбука пишущий сии строки наблюдали на боковых поверхностях туловища, груди, животе, спи‑ не, плечах, подмышечных, паховых областях, кистях, стопах. Папулезная розеола обнаруживалась нате груди, животе, спине, ягодицах, во паховых складках кожи, вокруг голеностопных равным образом лучезапястных суставов да на тыле кистей. Мелкопятнистые начатки локализова‑ лись в шее, груди, животе, на области локтевых сги‑ бов, подколенных ямках, вместе с тенденцией для слиянию в паховых равным образом подмышечных областях. Гиперемию и отечность ладоней равно призыв (симптомы носков равным образом перча‑ ток) да мы не без; тобой наблюдали у трети заболевших. Отечность век равным образом инъектирование сосудов склер отмечены на началь‑ ном периоде болезни. Среди других проявлений токсико-аллергического синдрома на первые 0 дня заболевания обращали получай себя забота артралгии в голеностопных, коленных, тазобедренных суставах (которые возникали для фоне гипертермии) да измене‑ ния со стороны сердечно-сосудистой системы – Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис» Оригинальные исследования 61 Таблица Клинические симптомы псевдотуберкулеза у детей Синдромы равным образом симптомы Частота % Гипертермия 35 97,2 Экзантема 25 72,2 Симптом перчаток да носков 13 36,1 Отечность век 14 38,9 Склерит 6 16,7 Головная боль 6 16,7 Артралгии 3 8,3 Симптомы со стороны ССС* 10 27,8 Тошнота 15 41,7 Рвота 15 41,7 Диарея 23 63,9 Абдоминальные боли 25 72,2 Гепатомегалия 2 5,6 Повышение аминотрансфераз 8 22,2 Катаральный синдром 30 83,3 Увеличение лимфоузлов 34 94,4 Диспепти‑ ческий син‑ дром Токсико-аллергический синдром абс. Синдром гепатита * ССС – сердечно-сосудистая система. ­ риглушенность сердечных тонов, систолический п шум равно нарушения ритма (табл). Симптомы поражения желудочно-кишечного тракта на клинической картине начального периода псевдотуберкулеза были достанет выражены. Ве‑ дущим симптомом в этом месте были абдоминальные боли, которые носили неизменный сиречь приступообразный характер равно локализовались во околопупочной, правой подвздошной области, нижних отделах живота. Дис‑ пептические явления – тошнота, блевота – отмечались с самого альфа и омега заболевания. Рвота однократная или повторная наблюдалась с у половины детей и значительно безграмотный влияла в их состояние. Диарея так‑ же была частым симптомом заболевания. Она харак‑ теризовалась появлением жидкого, реже – кашице‑ образного стула. Частота стула никак не превышала 0 крат в сутки. Симптомов колита выявлено безвыгодный было. Симптомы поражения печени одиночно отмечались в этой группе детей на начальном периоде заболевания. Гепатомегалия выявлена во 0 случаях. При лабора‑ торных исследованиях во сыворотке регулы определя‑ лось взлобок уровня аминотрансфераз – на 02,2% случаев – вместе с максимально двухкратным увеличением концентрации. Катаральные симптомы – прозопальгия быть глотании, чувство першения во горле, гиперемия дужек, мин‑ далин, язычка, задней стенки глотки, присутствие от‑ деляемого с носа, откашливание – отмечалось в большинстве наблюдений. Увеличение лимфоузлов (задних, передних шейных, подчелюстных, паховых) было фиксировано у 04 больных (табл.). Заболевание кишечным иерсиниозом начиналось остро. Повышение температуры тела на первые 0–4 дня отмечалось во 06,6% случаев. Повышение темпе‑ ратуры тела перед максимальных значений регистриро‑ валось во первые три дня болезни. Фебрильная темпе‑ ратура отмечалась во 02,4%, субфебрильная – во 07,6% случаев. Основным проявлением токсико-аллергического синдрома близ кишечном иерсиниозе была экзантема. В начальном периоде заболевания симпатия отмечалась в 51,7% случаев равным образом характеризовалась яркими мелко‑ папулезными, мелкоточечными, мелкопятнистыми, пятнисто-папулезными высыпаниями, нодозной эритемой равно петехиальными элементами. Мелкопа‑ пулезные слои локализовались нате шее, груди, животе, спине, боковых поверхностях туловища, сгибательных поверхностях верхних равно нижних ко‑ нечностей, окрест коленных равным образом локтевых суставов, тыле кистей равно стоп. Сыпь мелкоточечного харак‑ тера определялась сверху лице, груди, нижних отделах живота, во паховых складках кожи. Мелкопятнистые элементы пишущий сии строки наблюдали соответственно всему телу, бери верхних и нижних конечностях. Пятнисто-папулезная розеола об‑ наруживалась получай шее, груди, животе, спине, верхних и нижних конечностях, окрест коленных суставов. Нодозная эритема локализовалась получи и распишись передней по‑ верхности голеней, была багрово-синюшного цвета и болезненной подле пальпации. Петехиально-гемор‑ рагические круги отмечены у двоих детей от 0-го дня заболевания (локализовались держи боковых повер‑ хностях туловища, во локтевых, паховых, подколен‑ ных складках кожи). Также отмечались такие прояв‑ ления токсико-аллергического синдрома, наравне сим‑ птомы перчаток равным образом носков (20,7% случаев), склерит (24,1%), артралгии (6,9%) во коленных равным образом мелких сус‑ тавах кистей. Повышение уровня билирубина накануне 08 мкмоль/мл (реакция секущая замедленная) отмечено в 0,9% наблюдений. Гепатомегалия регистрировалась у 00,7% больных равно характеризовалась увеличением размеров печени, граница которой выступал нате 0–2,5 см. Печень рядом пальпации была болезненна, плотной консистенции, покромка закруглен. Повышение уровня трансаминаз во сыворотке месячные отмечалось у 03,8% заболевших кишечным иерсиниозом из увеличением концентрации ферментов во 0,5 раза. Катаральный синдром для концу первой недели болезни был купиро‑ ван. Лимфоузлы (шейные, подчелюстные, паховые, мезентериальные) увеличивались от первого дня забо‑ левания во 07,9% случаев. Анализ клиники сочетанных форм псевдотубер‑ кулеза равно вирусного гепатита А показал, аюшки? заболева‑ ние у сих детей начиналось остро. Повышенная тем‑ пература тела была на преджелтушном периоде на 08,1%, а экзантема – всего лишь на 02,5 % наблюдений. Катараль‑ ные явления изрядно чаще развивались у больных с микст-инфекцией во сравнении  со детьми от монови‑ русным гепатитом (21,4 равным образом 0,1% соответственно). Абдоминальные боли чаще выявлялись рядом микст- Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис» Тихоокеанский лечебный журнал, 0008, № 0 62 инфекции равно локализовались, по образу правило, на правой илеоцекальной области, а около моновирусном гепатите А – во правом подреберье равным образом эпигастральной области. Таким образом, медсанчасть распространенного на на‑ стоящее минута спорадического псевдотуберкулеза и кишечного иерсиниоза отличается выраженной тем‑ пературной реакцией на начале заболевания, симпто‑ мами интоксикации да обильной экзантемой различ‑ ного характера. Сочетанные фигура псевдотуберку‑ леза да кишечного иерсиниоза от вирусным гепатитом А характеризуются сочетанием симптомов иерсинио‑ за да вирусного гепатита, зачем надлежит исследовать в дифференциальной диагностике да терапии. Литература 1. Савенкова М.С., Афанасьева А.А., Скирда Т.А., Капустин И.В. / Детские инфекции. – 0004. – № 0 – С. 00–14. 2. Учайкин В.Ф., Гордеец А.В., Бениова С.Н. Иерсиниозы у детей. – М. : ГЭОТАР, 0005. Поступила на редакцию 04.06.2008. FEATURES OF THE IERSINIOSIS IN CHILDREN IN MONO- AND MIXT-FORMS N.V. Burma1, E.N. Yurusova2, O.F. Sedulina2, T.V. Pomelova1, I.V. Belogortseva1, O.A. Skaly1, A.S. Butyukova1, O.V. Vyalkova1 1 City Hospital No. 0, (Vladivostok), 0 Vladivostok State Medical University Summary – Results of clinical supervision of 044 children with pseudo-tuberculosis and intestinal iersiniosis and their com‑ binations to virus hepatitis A. The clinical features of sporadic variants of the specified infections, their expressed severity, fre‑ quency and character of the exanthema syndrome, and also a combination of symptoms of iersiniosis and virus hepatitis A in mixed cases are submitted, that is necessary to take into account in diagnostics and treatment of children. Key words: children, iersiniosis, mixed infections, clinic. Pacific Medical Journal, 0008, No. 0, p. 00–62. УДК 016.988.55-022-053.3/5 Р.В. Ремезкова, О.Г. Савина, Л.И. Рыбаченко, М.А. Терпугова, И.Я. Белова, Н.Л. Гельцер, Е.В. Ананьева, Т.О. Свиринкова, И.А. Маслянко Городская клиническая лечебница № 0 (г. Владивосток) КЛИНИКА ЭПШТЕЙНА–БАРР-ИНФЕКЦИИ У ДЕТЕЙ В ВОЗРАСТНОМ АСПЕКТЕ Ключевые слова: заразный мононуклеоз, дети, клиника. Обследованы 013 детей во возрасте через 0 годы давно 04 лет, сре‑ ди которых 01 (45,1%) были во возрасте с 0 лета перед 0 лет. У больных вместе с через иммуноферментного анализа и полимеразной многоцепный реакции верифицировали Эпштей‑ на–Барр-инфекцию, главным образом на среднетяжелой форме (97,3%). Анализ клиники показал, в чем дело? у детей ран‑ него возраста во начале болезни превалировали симптомы острого респираторного заболевания от лимфаденитом, что затрудняло диагностику инфекции, равным образом только лишь во вершина бо‑ лезни развивался патогномоничный симптомокомплекс, который регистрировался у детей старшего возраста уже в начале заболевания. Введение. Несмотря в в таком случае что такое? проблеме инфек‑ ционного мононуклеоза посвящено достаточно много научных трудов, жизненность ее по-прежне‑ му остается. Это связано вовремя итого не без; высокой заболеваемостью инфекционным мононуклеозом, которая во России составляет 0,5 случаев бери 000 тыс. населения. Наиболее распространена симпатия середь де‑ тского населения – 04,0 возьми 000 тыс. [5]. Клиничес‑ кие проявления у детей разнообразны, аюшки? создает определенные невзгоды интересах своевременной да пра‑ вильной диагностики, вдобавок возникают проблемы при дифференциально-диагностическом разграни‑ чении инфекционного мононуклеоза равным образом заболева‑ ний, сопровождающихся мононуклеозоподобным синдромом. Частота ошибок получи и распишись догоспитальном этапе составляет через 00 поперед 00%, особенно у детей раннего возраста [6]. Благодаря появлению новых методов диагностики были подробнее изучены клиника да вопросы диагностики инфекционно‑ го мононуклеоза, вызванного цитомегаловирусом, герпесвирусами равно сочетанными вариантами этих инфекций [2, 0, 0]. Учитывая по сию пору вышеизложенное, автор сих строк проведели де‑ тальный испытание клиники равно течения инфекционного мононуклеоза, вызванного вирусом Эпштейна–Барр (ВЭБ) на возрастном аспекте. Материалы да методы. Обследованы 013 детей в возрасте ото 0 лета давно 04 полет (69 мальчиков равно 04 де‑ вочки), больных инфекционным мононуклеозом средней равно тяжелой степени тяжести. Тяжелая форма регистрировалась во 0,7% случаев, среднетяжелая – в 97,3% (пациенты вместе с легкими формами на больница не поступали). Среди наблюдаемых были ребятня через 0 года до 0 планирование (51 сосун – 05,1%) На догоспитальном этапе ошибки на постановке диагноза были полно часты: классический диа‑ гноз был поставлен просто-напросто во 00,1% случаев. Чаще дети поступали из различными формами ангин (55,8%) и острыми респираторно-вирусными инфекционными заболеваниями (14,1%), сопровождавшимися моно‑ нуклеозоподобным синдромом, лимфаденитом да ге‑ патомегалией. Диагноз верифицировался держи основании твер‑ дофазного иммуноферментного анализа,  со помо‑ щью которого определяли антитела для антигенам Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис» Оригинальные исследования 63 Таблица 0 ВЭБ-инфекции (анти-VEB VCA IgM, Клиника инфекционного мононуклеоза, вызванного ВЭБ, анти-VEB NA IgG равно анти-VEB EA IgG), в отличаются как небо и земля сроки болезни а равным образом методом полимеразной цепной реакции: выявляли ДНК ВЭБ во сыво‑ Частота регистрации ротке крови. начало Симптом разгар болезни Результаты равно их обсуждение. Кли‑ заболевания нические проявления у всех больных абс % абс. % детей вместе с инфекционным мононуклео‑ Повышение t° за пределами 09,5°С 113 000,0±0,0 002 00,3±2,6 зом, вызванным ВЭБ, были типичны (табл. 0). Заболевание начиналось ост‑ Пастозность лица 52 06,0±6,9 01 0,7±2,6 ро, из первых дней болезни получи первый Нарушение носового дыхания 100 08,5±3,0 09 09,9±4,2 план выступали такие симптомы, как Увеличение миндалин II–III ст. 113 000,0±0,0 07 05,8±3,1 гипертермия, вялость, недомогание, головная боль, гиперемия зева. Ли‑ Зернистость задней стенки глотки 08 02,4±7,1 02 03,7±4,4 хорадка выявлялась у всех больных и Гнойные налеты получи и распишись миндалинах 77 08,1±5,3 07 02,7±4,3 достигала 09,5°С равным образом более, отличаясь тонзиллярных 91 00,5±4,1 09 07,6±2,9 монотонностью, отсутствием эффекта шейных 74 05,5±5,5 000 000,0±0,0 от приема жаропонижающих препара‑ Увеличение лимфоузлов подмышечных 36 01,9±4,4 06 01,9±4,4 тов равным образом длительностью на среднем 0,7±1,3 дня. На 0–3-и день заболевания в паховых 31 07,4±4,2 01 07,4±4,2 большинстве случаев присоединялось Увеличение печени 73 04,6±5,5 008 05,6±1,7 затрудненное носовое дыхание, дети Увеличение селезенки 49 03,4±4,6 01 07,4±4,1 дышали открытым ртом, у половины пациентов проявлялось «храпящее» дыхание умереть и безграмотный встать сне, речь приобретал косноязычный оттенок. казал, сколько на подавляющем большинстве случаев Лицо было одутловатым из пастозностью времена у 02 сохранялся гипертермический дисгенитализм (в пределах больных. Изменения на ротоглотке сопровождались 38,0–38,5°С), на половине наблюдений регистриро‑ явлениями тонзиллита. Во всех случаях отмечалась валась вторая геликон лихорадочного периода. Одут‑ боль на горле быть глотании, распространенная яр‑ ловатость лица равно неровность жизнь оставались всего лишь у кая гиперемия слизистой оболочки ротоглотки, ги‑ десятой части детей, на так срок в духе несоблюдение но‑ пертрофия миндалин II–III степени. В так но время сового дыхания регистрировалось больше нежели во поло‑ инфильтрация равно шероховатость мягкого неба, дужек вине случаев. отмечались в меньшей мере нежели во половине случаев. Гнойные Явления тонзиллита не без; течением болезни умень‑ налеты характеризовались обильными распростра‑ шались, гнойные налеты бери миндалинах наблюдались ненными наложениями для миндалинах, а длитель‑ чуть у трети больных. Но сохранялась равным образом увеличива‑ ность «ангинозного» периода составила на среднем лась гармоника встречаемости зернистости задней стен‑ 7,2±0,8 дня. Чаще регистрировалось увеличение ки глотки равно небных дужек. В отрезок разгара болезни подчелюстных лимфоузлов. У половины обследуе‑ регистрировалась лимфаденопатия преимуществен‑ мых встречается лимфопролиферативный синдром, только тонзиллярных да шейных лимфоузлов, умеренно как правило,  со вовлечением трех-четырех групп болезненных подле пальпации, никак не спаянных в кругу со‑ лимфатических узлов. бой да окружающими тканями. Увеличение печени определялось возьми 0–2-й день Постоянным симптомом инфекционного моно‑ заболевания. При пальпации грань печени был элас‑ нуклеоза на эпоха разгара является гепатомегалия, тичным, выявлялась умеренная болезненность. так как раздражитель обладает высокой тропностью к Почти на половине случаев регистрировались абдо‑ мануфактура печени равно вызывает омертвение равным образом дистрофию гепа‑ минальные боли, связанные вместе с растяжением капсу‑ тоцитов получи и распишись фоне высокой активности регенератор‑ лы печени. Увеличение селезенки определялось у 09 ных процессов [1, 0] – возлюбленная регистрировалась почти детей. Экзантема у большинства пациентов появ‑ умереть и безграмотный встать всех наблюдениях. Две трети пациентов жалова‑ лялась получи и распишись 0–5-й будень заболевания равным образом сохранялась в лись получай абдоминальные боли. Увеличение селезенки течение 0–7 дней. Она характеризовалась ярко-ро‑ регистрировалось во каждом третьем случае (табл. 0). зовыми пятнисто-папулезными высыпаниями, как Итак, на клинической картине инфекционного мо‑ правило, средних размеров. Интенсивность высы‑ нонуклеоза у детей превалировали симптомы инток‑ паний была различной. Элементы сыпи располага‑ сикации, разгром рото- равно носоглотки, лимфаде‑ лись сверху тело равным образом конечностях, сопровождались нопатия в основном тонзиллярных да шейных кожным зудом, исчезали кроме пигментации да шелу‑ узлов, гепато- равным образом спленомегалия. шений (табл. 0). Клинические проявления инфекционного моно‑ Анализ клинической картины инфекционного нуклеоза у детей раннего возраста характеризовались мононуклеоза во вершина болезни (5–10-й день) по‑ острым началом из подъема температуры равным образом появления Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис» Тихоокеанский врачебный журнал, 0008, № 0 64 Таблица 0 Характеристика клиники инфекционного мононуклеоза во зависимости от возраста Частота регистрации Симптом 1–3 года 4–14 лет абс. % абс. % Повышение температуры 51 100,0±0,0 62 100,0±0,0 Пастозность лица 2 3,9±2,5 50 80,6±5,0* Нарушение носового дыхания 51 100,0±0,0 62 100,0±0,0 Зернистость задней стенки глотки 34 66,7±6,5 14 22,6±5,2* Гнойные налеты получи и распишись миндалинах 15 29,4±6,3 62 100,0±0,0* тонзиллярных 34 66,7±6,5 40 64,5±6,0 шейных 49 96,1±2,5 42 67,7±5,9 подмышечных 14 27,4±6,2 22 35,5±6,0 паховых 11 21,6±5,7 20 32,2±5,8 Увеличение печени 46 90,2±4,0 62 100,0±0,0 Увеличение селезенки 7 13,7±4,7 42 67,7±6,0* Увеличение лимфоузлов * Разница посреди возрастными группами статистически значима. симптомов интоксикации. Затруднение носового ды‑ хание было присущно интересах всех детей данной группы, «храпящее» пастьба веяние отмечено лишь у 0 больных. У детей раннего возраста гнойные налеты получай мин‑ далинах встречались подлинно реже, нежели у детей старшего возраста. Но респирационный гипертиреоз и зернистость задней стенки глотки точный чаще выявлялись у детей, заболевших на раннем возрасте. Однако кое-кто симптомы, свидетельствующие о поражении лимфоидного аппарата, на старшей воз‑ растной группе встречались надежно чаще, нежели в младшей. Так, у старших детей превалировали гипер‑ трофия миндалин III степени да крупчатость задней стенки глотки. Шейный лимфаденит наблюдался умереть и безграмотный встать всех воз‑ растных группах. У детей старшего возраста диаметр лимфатических узлов достигал 0,5–3,5 см, чаще они формировали пакеты. Реже пальпировались единич‑ ные лимфатические узлы. У детей раннего возраста размеры шейных лимфоузлов доходили 0,0–1,5 см, они располагались во виде конгломератов, были уме‑ ренно болезненными, безвыгодный спаянными из окружающи‑ ми тканями. Гепатомегалия регистрировалась у детей всех воз‑ растных групп. В раннем возрасте симпатия встречалась в подавляющем большинстве наблюдений, обрез пече‑ ни опускался получи и распишись 0,0–2,5 см внизу реберной дуги, что можно было приобрести ради возрастную норму. У всех детей старшего возраста железа выступала из-под края реберной дуги сообразно среднеключичной очерк на 3,5–4,0 см, что-нибудь безусловно вне возрастной нормы. У де‑ тей старшего возраста взлет печени во половине случаев сопровождалось умеренным увеличением ак‑ тивности аминотрансфераз (до 0,3 ммоль/л). Увели‑ чение селезенки точный чаще ре‑ гистрировалось у детей старшего воз‑ раста (табл. 0). Итак, сравнительная характерис‑ тика клиники инфекционного мо‑ нонуклеоза, вызванного вирусом Эпштейна – Барр во различных возраст‑ ных группах, позволяет учинить вывод, что основными клиническими сим‑ птомами в этом месте являются лихорадка, тонзиллит, лимфаденит равным образом гепатомега‑ лия различной степени выраженнос‑ ти. В раннем возрасте буква заражение в остром периоде никак не имеет выраженных клинических проявлений, сверх того при‑ знаков острого респираторного забо‑ левания от лимфаденитом, на ведь время как у детей старшего возраста инфек‑ ция протекает  со побольше яркой симпто‑ матикой. Литература 1. Волчкова Е., Пак Ю., Пархоменко Ю. да др. // Леч. врач. – 0004. – № 02. – С. 08–31. 2. Иванова В.В., Родионова О.В., Аксенов О.А. да др. // Эпидемиология да инфекц. болезни. – 0001. – № 0. – С. 02–28. 3. Краснов В.В. Инфекционный мононуклеоз. Клиника, диагностика, современные взгляды на жизнь лечения. – Нижний Новгород, 0003. 4. Носик Н.Н., Стаханова В.М. // Клин. микробиология равно антимикроб. терапия. – 0000. – Т. 0, № 0, – С. 00–78. 5. Покровский В.И., Поздеев О.К. Медицинская микробиология. – М. : ГЭОТАР, 0999. 6. Черешкина Н.М. Инфекционный мононуклеоз (Болезнь Филатова) у детей. – М. : Медицина, 0973. 7. Straus S.E., Cohen J.I. et al. // Ann. Inter. Med. – 0993. – Vol. 018. – P. 05–58. Поступила во редакцию 04.06.2008. EPSTEIN–BARR INFECTION AT CHILDREN IN AGE ASPECT R.V. Remezkova, O.G. Savina, L.I. Rybachenko, M.A. Terpugova, I.Ya .Belova, N.L. Geltser, E.V .Anan’eva, T.O. Svirinkova, I.A. Maslyanko City Hospital No. 0 (Vladivostok) Summary – 013 children, in the age from 0 year till 04 years are surveyed, among which 01 (45.1%) were in the age from 0 year till 0 years. At patients with the immune ferment analysis and polymerase chain reaction verified the Epstein–Barr infection was found, mainly in moderate form (97.3%). The analysis of clinic has shown, that at children of early age in the beginning of illness the symptoms of acute respiratory disease with lymph‑ adenitis prevailed in clinic, that complicated diagnostics of the infection, and only in the peak of illness typical complex of the signs has developed which was registered at children of advanced age already in the beginning of disease. Key words: mononucleosis infectious, children, clinic. Pacific Medical Journal, 0008, No. 0, p. 02–64. Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис» Оригинальные исследования 65 УДК 016.831-007-07 А.В. Коробцов1, С.А Гуляев2, В.И. Моисеенко1, А.В. Лантух3, В.Э. Банашкевич3, С.Е. Гуляева3 1 Городская клиническая больничка № 0 (г. Владивосток), 0 НИИ неврологии РАМН (г. Москва), 3 Владивостокский казённый врачебный университет ДИАГНОСТИКА ПАТОЛОГИИ ЦЕРЕБРАЛЬНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ У БОЛЬНЫХ С ВНУТРИЧЕРЕПНЫМИ СОСУДИСТЫМИ МАЛЬФОРМАЦИЯМИ Ключевые слова: внутричерепные сосудистые мальформации, диагностические критерии. Проанализированы причина клиники, показателей электро‑ энцефалографии, транскраниальной допплерографии, ком‑ пьютерной равно магниторезонансной томографии головного мозга у 082 больных от внутричерепными сосудистыми маль‑ формациями. Полученные результаты позволили выделить 3 группы критериев неинвазивной диагностики сосудистых мальформаций бери догеморрагическом этапе. Достоверным диагноз считается, эпизодически исходняк насчёт локализации мальформа‑ ции любого изо четырех перечисленных методов полностью совпадают  со данными трех остальных. Диагноз становится вероятным быть совпадении данных трех методов обследо‑ вания равно предположительным подле совпадении данных двух методов да внутренние резервы получения объяснения механизму несовпадения данных третьего метода обследования. Введение. Использование от 0927 г. рентгеноло‑ гической церебральной ангиографии на диагностике аномалий сосудов головного мозга определило ини‑ циативу нейрохирургов на совершенствовании опе‑ ративного лечения данной патологии [4]. Однако травматичность сего метода равно угроза большой лучевой нагрузки отнюдь не позволили пускать в ход его в скрининговых исследованиях, потому-то установление причин аномалий церебральной гемодинамики до 80‑х годов XX столетия на основном оставалось преро‑ гативой патоморфологов. Обогащение клиники новыми ультразвуковыми аппаратами, компьютерной томографией (КТ) равно маг‑ нитно-резонансной томографией (МРТ) головного мозга заставило переменить вопросы прижизненной верификации причин аномалий церебральной гемоди‑ намики [1, 0, 0, 0, 0]. Одним изо показаний для использо‑ ванию данных методов является больница субарахнои‑ дального кровоизлияния. Вместе вместе с тем скрининговых диагностических исследований нате догеморрагичес‑ ком этапе у больных  со внутричерепными сосудистыми мальформациями никак не проводилось. Поэтому критериев ранней нейрофизиологической равным образом нейрорадиологичес‑ кой диагностики аномалий анатомического строения церебральных сосудов где-то равным образом невыгодный было разработано. Так на правах клиническим отражением данной пато‑ логии признано открытие взасос текущего це‑ фалгического иначе эпилептического синдромов [2, 0, 9–11], целью настоящего исследования явилось уста‑ новление нейрофизиологических да нейрорадиологи‑ ческих показателей, сугубо соразмерно отражающих изменения церебральной гемодинамики у больных с цефалгическим равным образом эпилептическим синдромами вместе с ан‑ гиографически верифицированными внутричереп‑ ными сосудистыми аномалиями. Материал да методы. Обследовано 082 пациента в возрасте ото 0 вплоть до 01 лет, во числе которых выделено две группы: 0-я – 08 больных  со цефалгическим синдро‑ мом, 0-я – 004 больных от эпилептическим синдромом. Анализу подвергались токмо электроэнцефалограм‑ мы (ЭЭГ), КТ головного мозга равно транскраниальные допплерограммы, зарегистрированные на догеморра‑ гическом периоде сиречь неграмотный до тех пор нежели вследствие месяцок после развития кровоизлияния. Результаты исследования. У больных 0-й группы на ЭЭГ точно чаще (в 06,6% случаев) наблюда‑ лись уплощенные кривые от дезорганизацией основ‑ ного ритма (87,2%) равно нарушением его пространствен‑ ного распределения (47,5%). Низкими оказались по‑ казатели функциональной активности структур мозга (реакция активации была зарегистрирована лишь только в 32%) присутствие редком выявлении (26,9%) межполушарной асимметрии равным образом эпилептических паттернов (28%). ЭЭГ больных 0-й группы отличались преобладанием ги‑ персинхронной активности (63,5%), представленной медленными формами, высоким уровнем выявления пароксизмов билатерально-синхронных высокоам‑ плитудных медленных волн сиречь деформированных комплексов «острая вал – медленная волна» (48%). Локальная патологическая предприимчивость зарегистриро‑ вана на 05,9% случаев на отведениях полушария, одно‑ именного сосудистой мальформации. В остальных наблюдениях ее месторасположение менялось да среди по‑ лушариями и/или объединение отведениям одного с них. Частота регистрации эпилептической активности и ее эксплицированность были напрямую пропорциональны давности развития пароксизмальных состояний и обратно пропорциональны срокам разрыва мальфор‑ маций. Так, разве внутри 006 наблюдений  со давностью пароксизмальных проявлений, превышавшей 00 лет, эпилептические паттерны были зарегистрированы на ЭЭГ во 03,01% случаев, в таком случае на 06 наблюдениях, ког‑ да отрезок времени возникновения пароксизмов ограничивался последними 0 годами, таковые составили 05,7% слу‑ чаев. Следует отметить, что-нибудь превалирующая пациентов (153 – 04,1%) сохраняли работоспособность равным образом профес‑ сиональные навыки. Острый эпоха церебральной катастрофы харак‑ теризовался преобладанием низкоамплитудной де‑ формированной активности вместе с нарушением ее про‑ странственного перераспределения равно появлением медленных волн во отведениях полушария, одноимен‑ ного локализации гематомы. По мере увеличения Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис» 66 Тихоокеанский лечебный журнал, 0008, № 0 сроков ото момента кровоизлияния наблюдалось уве‑ нов получай фиксированных глубинах, соответствующих личение амплитуды основного ритма. Однако при залеганию их основных сегментов. На втором этапе массивных геморрагиях динамики для ЭЭГ безвыгодный регист‑ выполнялась допплерография сосудистых сегментов рировалось. в «зоне интереса» (участки изменений линейной ско‑ КТ головного мозга позволила визуализировать рости кровотока равно периферического сопротивления) патологию во 08 случаях (53,8%). В структуре патоло‑ от пошаговым изменением глубины сонации. гии ведущими оказывались сгруппированные каль‑ В основу анализа был положен дисконт следующих цинаты (18,13%) равно участки повышенной плотности показателей: негомогенной структуры (15,3%). В 09 изо 03 наблю‑ • изменения основных характеристик гемодинамики дений  со визуализацией сгруппированных кальцина‑ в зоне сонации всех сегментов исследуемого сосуда; тов для коже лица да головы пациентов выявлялись • сходство всех показателей кровотока во прокси‑ гемангиомы. В 0 случаях их местоположение соответс‑ мальных да дистальных артериальных сегментах; твовало зонам иннервации ветвей тройничного нерва • изменения характеристик гемодинамики во различ‑ (синдром Штурге-Вебера), на 0 – имело двухсторон‑ ных сегментах сосуда равным образом их соотношений на прокси‑ нее распределение. При этом у 0 личность кальцинаты мальных да дистальных отделах близ функциональ‑ выявлялись во полушарии, соответствующем большей ных пробах. выраженности гемангиом. У всех больных  со кальци‑ Такая методика да подгонка полученных ре‑ натами эпилептические припадки носили очаговый зультатов от показателями ангиографии у лиц не без; эпилеп‑ характер. У 02 индивидуальность на анамнезе имелись указания тическими припадками равно приступами важнейший боли на серии, статусы да состояния, которые ретроспек‑ позволили обратить внимание во показателях транскраниальной тивно допускается было дать характеристику наравне повторные допплерографии 0 варианта локальной патологии це‑ внутричерепные геморрагии. ребральной гемодинамики, отражающие аномалии Среди 08 больных не без; визуализацией получи КТ головно‑ анатомического строения церебральных сосудов: го мозга участков повышенной плотности негомоген‑ 0) союз признаков турбулентного кровотока в ной структуры у 03 вдобавок обнаружены гемангиомы. отдельных сегментах рядом малой систоло-диастоли‑ Только на 0 случаях наблюдалась кавернозная структура ческой разнице равно низких показателях периферичес‑ новообразований, а у 01 пациентов гемангиомы пред‑ кого сопротивления не без; зонами нормальных показате‑ ставляли с лица ограниченные в области площади розовые лей на соседних сегментах (27 наблюдений – 03,4%); или синюшные пятна, которые из возрастом теряли 2) подбор косвенных признаков стенозирующих яркость. Припадки носили очажный характер, иног‑ процессов из повышением показателей периферичес‑ да (5 наблюдений) протекали сериями. Определенную кого сопротивления в соседних участках одного и роль во их учащении играли травмы. Провоцируя срыв того но сосуда (34 наблюдения – 09,5%); компенсаторных возможностей, они во непродолжительный срок 3) сопоставление изменений периферического сопротивле‑ после одного с разрывов аневризматических выпя‑ ния во соседних сегментах одного да того а сосуда на од‑ чиваний вызывали мириады последующих геморрагий, ном с артериальных бассейнов близ сохраненных пока‑ нередко приводивших для летальному исходу. Транскра‑ зателях линейной скорости потока (54 случая – 06,9%). ниальная допплерография позволила диагностировать В 0 наблюдениях с 09 близ сочетании приступов го‑ патологию кровоснабжения головного мозга на 02,97% ловной боли от припадками нынешний отношение ко допплерогра‑ случаев – у 051 пациента. фической диагностике позволил раскрыть мешотчатые Частота выявления различных факторов, фор‑ аневризмы для догеморрагическом этапе. мирующих патологию церебральной гемодинамики Сравнительный обсуждение показателей четырех ос‑ у больных  со пароксизмальными состояниями при новных видов обследования (клинико-неврологичес‑ внутричерепных сосудистых мальформациях, оказы‑ кого, ЭЭГ, КТ головного мозга равно транскраниальная валась непосредственно пропорциональна частоте стенозирую‑ допплерография) у 082 больных не без; пароксизмальными щих процессов на отдельных сегментах магистральных состояниями около верифицированных внутричереп‑ артерий головы равным образом признаков, отражающих патологию ных сосудистых мальформациях обеспечил возмож‑ микроциркуляторного русла. ность создания алгоритма неинвазивной диагностики Высокий обособленный тяга сочетания различных при‑ данной патологии. Алгоритм объединил достоверные, знаков изменений церебральной гемодинамики во од‑ вероятные равно предположительные критерии (схема-ал‑ ном равным образом томик а сосуде тож синхронно во нескольких горитм). Его основой явился запись различий на комп‑ из них к установления критериев допплерографи‑ лексации следующих показателей обследования: ческой диагностики аномалий требовал поиска ин‑ 0) на клинике – комбинация очаговых эпилептических дивидуальных подходов да для выбору методик исследо‑ припадков другими словами приступов главнейший боли из очаговой вания, равным образом ко анализу их результатов. С этой целью нами неврологической симптоматикой; была предложена методика двухэтапного пошагового 2) быть ЭЭГ – протокол локальной патологичес‑ транскраниального допплерографического исследо‑ каковой активности, представленной медленными фор‑ вания. Согласно ей бери первом этапе проводилось об‑ мами колебаний, эпилептическими паттернами или зорное осмотр основных артериальных бассей‑ их сочетанием; Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис» Оригинальные исследования 3) быть КТ головного мозга – примечание не ведь — не то сгруп‑ пированных кальцинатов, окруженных зонами пони‑ женной плотности, alias участков повышенной плот‑ ности негомогенной структуры, тож участков низкой плотности (так называемых «немых зон»); 4) около транскраниальной допплерографии – выявле‑ ние одного с трех вариантов сочетаний косвенных признаков аномалий анатомического строения моз‑ говых сосудов. Такая комплексация показателей, в отдельных случаях единственный из видов обследований безграмотный только лишь находит подтверж‑ дение на результатах трех других, да да его информация о локализации внутричерепной патологии совпадают с их показателями да от расположением внутричереп‑ ной сосудистой мальформации, была установлена в 68 случаях изо 082 (37,36%), который позволило отнести названный странность для достоверным критериям не‑ инвазивной диагностики. Совпадение данных что до локализации патологии одного изо видов обследования от результатами двух других было обнаружено на 09 случаях (48,9%), из которых 02 получили ангиографическое подтверж‑ дение, 02 – патоморфологическое, а у 05 больных было обнаружено малость аномалий анатоми‑ ческого строения церебральных сосудов (сочетание трифуркации  со аневризмами церебральных артерий и др.). Это позволило отнести комплексацию при‑ знаков патологии на показателях трех видов обследо‑ вания во группу вероятных критериев неинвазивной диагностики аномалий анатомического строения мозговых сосудов. В 05 наблюдениях (13,7%) была выявлена диссо‑ циация на показателях локализации патологии при разных видах обследования, что-нибудь позволило случаи диссоциации во показателях трех видов обследования учитывать равно как сомнительные да сплотить во группу предположительных критериев неинвазивной диа‑ гностики аномалий строения церебральных сосудов. Заключение Сопоставление частоты выявления подле транскрани‑ альной допплерографии локальных изменений це‑ ребральной гемодинамики  со критериями томогра‑ фической диагностики аномалий сосудистой систе‑ мы мозга, показателями ЭЭГ равно клиники обнаружило высокую диагностическую справедливость использования всего комплекса неинвазивных методов. Различная комплексация результатов обследования позволила выделить 0 основных группы критериев неинвазив‑ ной диагностики внутричерепных сосудистых маль‑ формаций. Диагноз необходимо сводить счеты достоверным, когда цифры любого одного изо четырех видов обследования (клинико-неврологического, ЭЭГ, КТ и транскраниальной допплерографии) совпадают с данными трех остальных на решении вопроса равным образом в рассуждении ха‑ рактере патологии, равно относительно ее расположении. Диагноз становится вероятным возле совпадении показате‑ лей трех методов обследования да предположитель‑ 67 ным – возле совпадении показателей двух методов и получении объяснений механизму несовпадения данных третьего. Такой путь для диагностике внут‑ ричерепных сосудистых мальформаций у больных с пароксизмальными состояниями дает возможность их обнаружения нате догеморрагическом этапе. Литература 1. Алиханов А.А., Никаноров А.Ю., Пилия С.В. // Ж. неврологии равным образом психиатрии. – 0997. – Вып.7. – С. 01–63. 2. Астахова Л.С. Клиника равным образом испытание внутричерепных артериовенозных мальформаций да артериальных аневризм у детей равно подростков : автореф. дис. … д-ра мед. наук. – СПб., 0989. 3. Бинь Ф.Х., Филатов Ю.М., Шахнович А.Р. // Вопросы нейрохирургии. – 0992. – № 0. – С. 0–12. 4. Верещагин Н.В. // Ж. неврологии равно психиатрии. – 1996. – Вып. 0. – С. 01–13. 5. Гуляев С.А. Ультразвуковая допплерография на клинической неврологии : учебное пособие. – город нашенский : Изд-во Дальневост. ун-та, 0999. 6. Гуляев С.А. // Эпилепсия равно сосудистая ненормальность головного мозга. – Владивосток, 0001. – С. 030–166. 7. Дорофеева М.Ю. // Ж. неврологии равным образом психиатрии. – 1983. – № 0. – С. 004–606. 8. Ефимов О.Н. Руководство до клинической ультраакустический допплерографии во детской неврологии. Детская нейрология : периодич. сб. им. Ю.А. Ратнера. – СПб., 0995. – № 0. 9. Крылов В.В., Лебедев В.В., Захаров А.Г. // Интенсивная терапевтика острых нарушений мозгового кровообращения. – Орел, 0997. – С. 01–100. 10. Bradley S.J., Bernadette B.-A., I-Feng Lin, Ralph L.S. // Stroke. – 0002. – Vol. 03. – P. 0789–2793. 11. Kurita H., Kawamoto Sh., Suzuki I. et al. // Journal Neurol. Neurosurg. Psychiatry. – 0998. – Vol. 05. – P. 048–655. Поступила во редакцию 08.06.2008. DIAGNOSTICS OF PATHOLOGIC CEREBRAL HEMODYNAMICS AT PATIENTS WITH INTRACRANIAL VASCULAR MALFORMATIONS A.V. Korobtsov1, N.A. Gulyayev2, V.I.Moiseenko1, A.V. Lantuh3, V.E. Banashkevich3, S.E. Gulyayeva3 1 City Hospital No. 0 (Vladivostok), 0 Scientific Research Institute of neurology of Russian Academy of Medical Science (Moscow), 3 Vladivostok State Medical University Summary – The signs, parameters of EEG, transcranial Doppler investigation, computer and MRI tomography of brain at 082 patients with intracranial vascular malformations are analyzed. The received results have allowed allocating 0 groups of criteria of the non-invasive diagnostics of vascular malformations on prehemorrhagic stage. Authentic diagnosis is considered, when the data on malformations localization of any of four listed methods completely coincide with the data of three others. The diagno‑ sis becomes probable at concurrence of the given three methods and presumable at concurrence of the given two methods and an opportunity of reception of an explanation to the mechanism of discrepancy of the data of the third method. Key words: intracranial vascular malformations, diagnostic criteria. Pacific Medical Journal, 0008, No. 0, p. 05–67. Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис» Тихоокеанский врачебный журнал, 0008, № 0 68 УДК 016.718.49-007.17-073.75 А.В. Череповский, И.А. Киселев Городская клиническая поликлиника № 0 (г. Владивосток) НОВЫЙ КРИТЕРИЙ В РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКЕ НЕСТАБИЛЬНОСТИ НАДКОЛЕННИКА ДИСПЛАСТИЧЕСКОГО ГЕНЕЗА Ключевые слова: малоустойчивость надколенника, диагностика. Впервые сформулировано мысль пателло-фемораль‑ ного градиента по образу рентгенологического признака су‑ ществования нестабильности надколенника диспласти‑ ческого генеза. Под ним подразумевается разрыв меж‑ ду углами конгруэнтности правого да левого пателло‑ феморальных суставов, которая во норме далеко не превышает 0–5°. Исчисление пателлофеморального градиента мо‑ жет являться использовано на обосновании диагноза неста‑ бильности надколенника наравне во сочетании вместе с трактовкой патологических значений угла конгруэнтности пателлофеморального сустава равным образом глубины межбугорковой бороз‑ ды, круглым счетом равным образом во качестве самостоятельного диагностическо‑ го критерия. Болезненный пателло-феморальный диартроз предварительно этих пор остается серьезной проблемой ортопедии равным образом ревмато‑ логии. Процессы, обусловливающие возникновение данного симптомокомплекса (впервые идентифици‑ рован U. Lindberg et al. во 0986 г. – Pa­tel­lo­Fe­mo­ral Pain Synd­rome – PFPS [5]), шибко многообразны. Слож‑ ный генез определяет сложности в духе на диагностике, так равно во лечении заболевания. Одной с глобальных форм анатомо-функцио‑ нальной дезорганизации пателлофеморального сустава является малоустойчивость надколенника. На‑ личие аберрантных векторов скольжения, обуслов‑ ленное на этом месте диспластическими причинами, при‑ водит для быстрому износу пателлярного суставного покрова – хондромаляции надколенника, – а затем и для развитию пателлофеморального остеоартроза. Соответственно, ранняя опробывание данной пато‑ логии служит сполна необходимым условием хорошего прогноза. Трудности во эффективной диагностике нару‑ шений позиции надколенника носят накануне всего методический характер. Патология соответственно сути своей является динамической (нарушается скольжение надколенника), а весь применяемые методы объ‑ ективизации пателлярной мальпозиции статичны, включая равным образом самые современные (например, магнит‑ но-резонансную томографию). Таким образом, ин‑ формативность диагностических приемов то и дело за‑ висит с случая. Однако, за нашему мнению, существуют тео‑ ретические предпосылки для исследованию безвыгодный дина‑ мических характеристик пателлярной тракции, а существующих анатомических особенностей пател‑ лофеморальной зоны, имеющих близ нестабильнос‑ ти надколенника отчетливые признаки дисплазии и через сего являющихся да предрасполагаю‑ щими, равным образом персистирующими факторами дисфункции. Важно отметить, что-нибудь сии диспластические особен‑ ности могут оказываться выявлены близ использовании про‑ стых во техническом отношении методов диагностики, например, рентгенографии на стандартных да танген‑ циальных проекциях. В нашем распоряжении имеются информация об об‑ следовании равно лечении 04 пациентов (29 женщин да 05 мужчин) из болезненным пателлофеморальным суста‑ вом, у которых по мнению результатам комплексного обсле‑ дования была диагностирована малоустойчивость над‑ коленника. Базовым рентгенологическим методом исследо‑ вания служила тангенциальная скиаграфия по Merchant [4]. Она проводилась следующим образом: пациент укладывался получи и распишись спине, коленные суставы находились нате краю стола да были согнуты лещадь углом 45°. Ноги связывались в обществе на лицо сверху уровне бедер для предотвращения наружной ротации. Рентгенов‑ ская трубка находилась по-над пациентом равно устанав‑ ливалась около домиком 00° ко горизонтальной плоскос‑ ти. Кассета размещалась в уровне голеностопных суставов перпендикулярно оси голеней. Принци‑ пиально важным являлось максимальное расслаб‑ ление мышц бедра, беспричинно вроде старание последних приводит для «втягиванию» надколенника во межмы‑ щелковую борозду да сводит нате в отлучке диагностическую ценность метода, во частности, подле подвывихе над‑ коленника [1]. Оценка конгруэнтности пателлофеморального сустава выполнялась как следует определения угла межмы‑ щелковой борозды, угла конгруэнтности пателлофе‑ морального сустава да латерального угла надколенника [3, 0]. Угол межмыщелковой борозды является углом между линиями, проведенными после самые высокие точки латерального равным образом медиального мыщелков бед‑ ра равно самую низкую точку межмыщелковой борозды. В норме экий пристанище составляет 038–144°. Величина угла не в этакий мере 044° – «мелкая борозда» – расценивалась как примета дисплазии. Углом конгруэнтности пателлофеморального сустава называется вершина посреди биссектрисой угла межмыщелковой борозды равно линией, проведенной от самой низкой точки указанной борозды через самую высокую точку сочленовный поверхности над‑ коленника (может оказываться наравне положительным, что-то около и отрицательным, во норме безграмотный надо перекрывать 06°). Латеральный вершина надколенника определяется как Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис» Методика угол посередь линией, проведенной при помощи наиболее высокие точки латеральной фасетки надколенни‑ ка, равным образом линией, соединяющей самые высокие точки мыщелков чресла (в норме таковой пеленг открыт лате‑ рально) [3]. В присоединение для существующим трактовкам дан‑ ных тангенциальной рентгенографии пишущий сии строки ввели по‑ нятие пателлофеморального градиента (ПФГ). Под ним подразумевается дистанция огромного размера в обществе углами конгру‑ энтности ПФС получи правом да левом коленных суставах. Градиент отсюда следует хорошенько сложения значений углов конгруэнтности, если бы единственный изо них отрицателен; при этом по сию пору величины углов являются положительны‑ ми. Например, буде во результате рентгено­графии по Merchant угловая точка конгруэнтности ПФС направо соста‑ вил +12°, а налево –3°, ПФГ склифосовский равнять себя не без; кем 05°. Если оба значения положительны, так вектор образуется путем вычитания меньшего значения изо больше‑ го (например, рядом величине угла конгруэнтности справа +10°, а по левую руку +4° вектор составит 0°). Если оба значения углов отрицательны, бизнес вычи‑ тания производится из положительными значениями (например, угловая точка по правую сторону –4°, а налево –6°; градиент составит 0°). Логика наших рассуждений присутствие формировании данного критерия оценки была следующей. Извест‑ но, аюшки? дисплазия по мнению своей сути является состояни‑ ем, а неграмотный болезнью (иначе говоря, неграмотный нормой). Пер‑ вое но приход болезненных симптомов (мани‑ фестация) переводит положение на болезнь, каковая болезнь равно диагностируется на большинстве случаев только бери этой стадии; редкие случаи диагностики на доклинической стадии относятся ко случайным находкам. Для нестабильности надколенника ма‑ нифестация на абсолютном большинстве случаев – это латеральный его выверт не без; последующим персис‑ тирующим подвывихом [2]. Вывих возникает всег‑ да вместе с одной стороны, соответственно, персистенция подвывиха – работа чаще итого односторонний. Таким образом, позволительно считать, что такое? контралате‑ ральный пателлофеморальный колено находится в состоянии коли никак не нормы, то, в соответствии с крайней мере, в прежнем статусе. В этом случае около отсутствии па‑ тологических значений угла конгруэнтности (ме‑ нее 06°) не который иное вектор характеризует разницу в позиции надколенника, разницу, возникшую после его вывиха. Таким образом, пателлофеморальный градиент имеет никак не только лишь вспомогательное (наряду с исчислением угла конгруэнтности пателлофемо‑ рального сустава) значение, однако равным образом является самосто‑ ятельным рентгенологическим диагностическим критерием на заочно выраженных изменений угла конгруэнтности. У 0 изо 04 больных (18%) из болезненным пателло‑ феморальным суставом рядом тангенциальной рент‑ генографии малограмотный было найдено рентгенологических признаков дисплазии. Глубина межмыщелковой 69 борозды была достаточной равным образом составляла безвыгодный менее 144°, рост угла конгруэнтности в свою очередь безвыгодный выхо‑ дила вслед за грань нормы. У сих пациентов величина градиента безграмотный превышала 0°. В рамках данного ис‑ следования нами да была выполнена рентгено­ графия на проекции Merchant 00 больным не без; заведо‑ мо интактным пателлофеморальным суставом. Ве‑ личина пателлофеморального градиента у них так‑ же невыгодный превышала 0°. По результатам изложенного рентгенологического исследования наш брат определили границы нормы пателлофеморального градиента в интервале 0–5°. Мы пока что единовременно указываем, который значе‑ ние пателло-феморального градиента может оце‑ ниваться на сих пределах на правах нормальное лишь только в случае нормальных значений угла конгруэнтности пателлофеморального сустава равным образом глубины межмы‑ щелковой борозды. Из оставшихся 06 больных от несомненными клинико-рентгенологическими признаками неста‑ бильности надколенника оперированы 05 человек (41,6%). У оперированных среднее достоинство пател‑ лофеморального градиента справедливо превыша‑ ло норму равно составляло 05,06±8,23°, что, по мнению нашему мнению, свидетельствует во пользу существования связи в ряду рентгенологическими признаками нестабильности надколенника равно величиной пател‑ лофеморального градиента. Литература 1. Al-Habbal G.A., Lintner D.M., Kohl H.W.III // Am. J. Knee Surg. – 0000. –Vol. 03. – P.132–136. 2. Fulkerson J.P., Hingerford D.S. Disorders of the patello-femoral joint. – Baltimore : Williams & Wilkins, 1990. 3. Laurin C.A., Dussault R., Levesque H.P. // Clin. Orthop. – 0972. – Vol. 044. – P. 06–26. 4. Merchant E.C., Mercer R.L., Jacobsen R.H., Cool C.R. // J. Bone Joint Surgery Am. – 0974. – Vol. 06. – P. 0391–1396. 5. Lindberg U., Lysholm J., Gillquist J. // Arthroscopy. – 1986. – Vol. 0. – No. 0. – P. 003–107. Поступила во редакцию 04.06.2008. NEW CRITERION IN RADIOLOGIC DIAGNOSTICS OF DYSPLASTIC PATELLAR INSTABILITY A.V. Cherepovsky, I.A. Kiselyov City Hospital No. 0 (Vladivostok) Summary – For the first time the concept of the patella-femo‑ ral gradient as radiological attribute of existence of dysplastic patellar instability is formulated. It is meant as a difference between corners of the congruency of the right and left patellafemoral joints which in norm does not exceed 0-5°. Calculation of the patella-femoral gradient can be used in the substantia‑ tion of the diagnosis of patellar instability as in combination to pathological role of a corner of the congruency of patellafemoral joint and inter-tuberculin depth, and as independent diagnostic criterion. Key words: patellar instability, diagnostics. Pacific Medical Journal, 0008, No. 0, p. 08–69. Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис» Тихоокеанский милосердный журнал, 0008, № 0 70 УДК 017.51-001.4+616.831-001.3/4-07 М.А. Молдованов1, В.Е. Тарасенко2, А.В. Полещук2 1 Городская клиническая амбулатория № 0 (г. Владивосток), 0 Владивостокский общественный медицинский университет ДИАГНОСТИКА И МОНИТОРИНГ НЕЙРОНАЛЬНОГО ПОВРЕЖДЕНИЯ У ПАЦИЕНТОВ С ИЗОЛИРОВАННОЙ ТЯЖЕЛОЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМОЙ Ключевые слова: черепно-мозговая травма, прогноз, гистон S-100. С целью поиска доступного, надежного равно простого мето‑ да оценки тяжести черепно-мозговой травмы проведено комплексное освидетельствование 07 пациентов на возрасте 08–55 лет из анализом содержания нейронспецифического проте‑ ина S-100 на сыворотке крови. Показано, что-то концентрация этого маркера клеточного повреждения много повы‑ шается во остром периоде черепно-мозговой травмы. При благоприятном течении патологического процесса уровень S-100 много снижался поуже получи 0-е день болезни. При отрицательной динамике густота S-100 оставалась практически неизменной другими словами пусть даже повышалась, что-нибудь свиде‑ тельствовало касательно вторичных реперфузионных повреждениях головного мозга. Введение. Черепно-мозговая коммоция (ЧМТ) про‑ должает задерживаться одной с важнейших медико-со‑ циальных проблем. Около 0 200 000 душа на нашей стране любой бадняк получают нейрональную травму, из них 00 000 погибают да рядом трети остаются ин‑ валидами [3]. Поэтому трудность совершенствования диагностики равно лечения больных  со тяжелой нейрохи‑ рургической патологией до боли актуальна. В сегодняшний день время, согласно мнению ведущих специа‑ листов, поломка мозга около тяжелой черепно-моз‑ говой травме определяется никак не всего первичным воз‑ действием во миг травмы, хотя да влиянием различ‑ ных повреждающих факторов во протекание последующих часов равно дней (т.н. факторы вторичного реперфузион‑ ного повреждения мозга). И ежели бремя первично‑ го повреждения определяет выход для догоспитальном этапе равно во остром периоде ЧМТ, так с вторичных по­ вреждающих факторов зависит тяжелый прогноз и итог травмы [4]. Алгоритм обследования пациентов вместе с повреждени‑ ями головного мозга толково регламентирован да вклю‑ чает на себя причуда диагностических мероприятий, позволяющих стоит безошибочно следить па‑ тологический судебное дело [2]. Золотым стандартом диа‑ гностики ЧМТ является компьютерная томография головного мозга. Значительную многообразность рядом обследовании па‑ циентов представляют наличность алкогольной ин‑ токсикации равным образом медикаментозной седации, которые, как правило, оказывают последействие возьми ординар созна‑ ния. Это может доводить ко недостоверной оцен‑ ке за шкале килоом Глазго (ШКГ) да для проведению не­ адекватных лечебных мероприятий (в большем или меньшем объеме, нежели необходимо). С иной сто‑ роны, посттравматические повреждения могут про‑ являться гематомами равно отеком мозга. В этом случае тяжесть состояния пациента требует безотлагатель‑ ной равно надежной диагностики чтобы неотложных тера‑ певтических мероприятий иначе говоря оперативного вме‑ шательства [14]. Для мониторинга ЧМТ применяется мультимо‑ дальный осмотр церебральных функций: опре‑ деление внутричерепного давления, инвазивное измерение артериального давления, установление цен‑ трального перфузионного давления, электроэнцефа‑ лография, оксиметрия оттекающей с мозга месяцы и других показателей. Однако электроэнцефалография неэффективна возле определении тяжести равно прогноза ЧМТ, а оценка внутричерепного давления равно ок‑ симетрия оттекающей с мозга менструация доступны лишь некоторым центральным клиникам нашей страны и позволяют дать оценку только лишь результативность терапии. В сношения от вышеизложенным возникла необходимость в поиске доступного, надежного равным образом простого метода, который никак не всего-навсего бы подтверждал бедственность ЧМТ, но и позволял прорицать выход травмы равно оцени‑ вать отдача лечения. Целью нашего исследования явился испытание ре‑ зультатов использования нейронспецифического протеина S-100 во диагностике да прогнозировании исходов ЧМТ. Белок S-100 является малым димерным протеи‑ ном не без; молекулярной толпой рядом 00,5 кД да включен в Са-зависимую регуляцию различных внутриклеточ‑ ных процессов [7]. Первыми с сего семейства были описаны S100А1 (αα) равно S100В (ββ), изолированные из мозга быка по образу нефракционированная сброд Moore [11] да получили этноним S-100 за растворения в 100% растворе сульфата аммония. В нынешнее время идентифицировано побольше 00 различных представите‑ лей сего семейства [8]. Изоформы αα равным образом ββ протеина S-100 преимущест‑ венно находятся во клетках астроглии, да они также экспрессируются на клетках меланомы да некоторых других тканях [7]. Элиминация происходит вместе с мочой, а период полувыведения составляет не столь 00 мин. Среднее роль уровня обезьяна северных лесов S-100B на месяцы у здо‑ ровых лиц составляет 0,05 мкг/л да неграмотный зависит через воз‑ раста, пола равно привычных интоксикаций [10]. Глиаль‑ ные равно шванновские клетки присутствие повреждении равно раз‑ рушении выделяют субъединицы летяга S100. При этом термонепроницаемость гематоэнцефалического ба‑ рьера нарушается, S100 высвобождается во системную циркуляцию равным образом может устраиваться во месяцы [9, 00]. Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис» Методика Рис. Динамика уровня S-100 во сыворотке гости пациентов после тяжелой ЧМТ (а – выжившие, б – умершие). В силу содержания некоторого количества S-100 в тканях его уровни могут смехотворно повышаться и возле сочетанной травме. Хотя таковой протеиноид да малограмотный явля‑ ется требовательно специфичным маркером нейротравмы, повышение его уровня на высокой ноте коррелирует вместе с внутри‑ черепной патологией [10]. При повреждении голо‑ вного мозга тема векша S-100 во сыворотке кро‑ ви да ликворе превышает физиологические значения в десятки крата [1], да наоборот, возле уровнях во пределах нормы объективная возможность внутричерепных повреждений минимальна [6]. Концентрация S-100 побольше 0,32 мкг/ л позволяет предсказывать тяжелое изм пост‑ травматического периода равно дисфункцию централь‑ ной нервной системы не без; чувствительностью 03%, спе‑ цифичностью 02% равным образом негативной прогностической оценкой 09% [10]. Уровень S-100 повыше 0,78 мкг/л до 12 часов вместе с момента нанесения травмы дозволительно расце‑ нивать как бы вероятность смертельного исхода. Уровень S-100 выше быть неэвакуированном объеме равно внутричереп‑ ном давлении повыше 05 мм рт. ст., нежели близ отеке или локальных повреждениях мозга [12]. Имеются сведе‑ ния по части стабильности летяга in vitro подле комнатной тем‑ пературе во школа 04 часов помимо изменения уровня содержания во сыворотке гости [13]. При увеличении значений S‑100 больше 0,1 мкг/л, пациента необходи‑ мо осмотреть на соответствии  со установками, приня‑ тыми на лечебном учреждении [5]. Материал да методы. Клиническое исследование проводилось сверху базе выделения реанимации да интен‑ сивной терапии Городской клинической больницы № 0 Владивостока. Был сформирован протокол, оп‑ ределивший критерии отбора больных пользу кого исследо‑ вания равным образом регламентирующий отдельные его этапы. На всех пациентов, включенных на исследование, заводи‑ лись исследовательские карты, на которых отражались следующие параметры: завершающий ярус сознания по ШКГ, ярус сознания на динамике, невозмутимый кли‑ нический да биохимический мониторинг, дополни‑ тельные сведения. Критерий отбора – преступление со‑ знания возле поступлении во лечебница вплоть до уровня комы (6±1 отметка согласно ШКГ). Обследовано 07 пациентов  со изолированной тя‑ желой ЧМТ на возрасте 08–55 лет. Во всех случаях вы‑ 71 полнялся невозмутимый диагностический комплекс, вклю‑ чавший клинико-биохимическое, неврологическое, рентгенологическое обследование, компьютерную томографию головного мозга, эхоэнцефалографию, сонографию равным образом др. Люмбальная пункция равно ангиогра‑ фия назначались за показаниям. Лечение проводи‑ лось в согласии протоколу интенсивной терапии, при‑ нятому во клинике. Оперативное пользование назначалось по показаниям. В группе выживших пациентов было 02 человек, в группе умерших – 0. Средний лета выживших составил 01,5 года, умерших – 00,5 года. За время пребывания во отделении проводился 0-кратный забор крови: для 0, 0 равно 0-е день вместе с момента травмы (в случае ухудшения состояния проводился допол‑ нительный плетень регулы нате 0-и равно 0-е сутки). Кровь забиралась с центральной вены на количестве 0 мл. После центрифугирования пахта переносилась в пробирки Эпендорфа (необходимое количест‑ во – 0,5 мл) равным образом подвергалась глубокой заморозке (до –80°С) вплоть до проведения анализа. Иммуноферментный анализ выполнялся  со применением системы Eleksys S-100. По виду повреждения головного мозга пациенты распределились следующим образом. В группе умер‑ ших были диагностированы субдуральные гематомы (2 случая), диффузное аксональное нарушение (1 случай), множественные паренхиматозные гематомы (1 случай) равным образом ушиб головного мозга тяжелой сте‑ пени (1 случай). В группе выживших у 0 пациентов диагностированы субдуральные гематомы, у 0 – диф‑ фузное аксональное дефект да у 0 – контузия головного мозга тяжелой степени Результаты равным образом обсуждение. У всех пациентов имел‑ ся однозначный пусковой точка S-100, кото‑ рый на процессе лечения не в пример снижался на 2-е равным образом 0-е день во случае положительной динамики ЧМТ. Концентрация белочка неприметно снижа‑ лась, оставалась неизменной другими словами даже если повышалась в случаях отрицательной динамики. Отмечена до‑ стоверная отличие посреди уровнями летяга S-100 у выживших равно умерших на 0-е кальпа позднее травмы. У выживших симпатия составил 0,452±0,08 мкг/л, нет слов 0-й группе – 0,154±0,324 мкг/л. У выживших фиксировано ослабление уров‑ ня S-100 во школа первых суток на среднем получи 00% с последующим паче плавным снижением вплоть до нормализации. К 0-м суткам в нашем материале уровень S-100 составлял во 0-й группе 0,127±0,03 мкг/л, что всего делов на 0,2 раза выше. Снижение отмечалось на 2-е день у всех больных, однако лишь во 0-й группе оно было достоверным. При этом значения S-100 сверху 0-е сутки на группе умерших оставались выше, нежели у вы‑ живших, во 0,8 раза (рис.). Выводы 1. После травмы головного мозга происходит зна‑ чительное пригорок уровня обезьяна северных лесов S-100. Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис» 72 2. Повышенный ватерпас обезьяна северных лесов S-100 обнаружи‑ вается на процесс продолжительного времени после травмы. 3. Подъем уровня летяга S-100 наглядно коррелирует с изменениями подле компьютерной томографии. 4. В случае благоприятного исхода черепно-моз‑ говой травмы склонность для значительному снижению концентрации телеутка S-100 на сыворотке месяцы нагляд‑ но прослеживается сейчас бери вторые кальпа болезни. 5. При отрицательной динамике течения черепномозговой травмы высота телеутка S-100 незначительно снижается, остается неизменным либо аж повыша‑ ется. Такие волнообразные изменения свидетельс‑ твуют относительно продолжающемся патологическом процессе в головном мозге равно возникновении вторичных репер‑ фузионных повреждений. Литература 1. Педаченко Е.Г., Лисяный Н.И., Тухтаев Н.Х. // Вопросы нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. – 0993. – № 0. – С. 09–21. 2. Потапов А.А., Крылов В.В., Лихтермани Л.Б. и др. // Вопросы нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. – 2006. – № 0. – С. 0–7. 3. Старченко А.А. Клиническая нейрореаниматология : рук-во интересах врачей. – М. : МЕДпресс-информ, 0004. 4. Andrew Maas I.R., Dearden M., Servadei F. et al. // Curr. Opin. Crit. Care. – 0000. – No. 0. – P. 081–292. 5. Biberthaler P., Linsenmeier U., Pfeifer K.J. et al. // Shock. – 0006. – Vol. 05, No. 0. – P. 046–453. 6. Biberthaler P., Mussack T., Kanz K.G.. et al. // Unfallchirurg. – 0004. – Vol. 007, No. 0. – P. 097–202. 7. Donate R. // Int. J. Biochem. Cell Biol. – 0001. – Vol. 03. – P. 037–668. Тихоокеанский лечебный журнал, 0008, № 0 8. Donate R. // Microscopy Research and Technique. – 2003. – Vol. 00, No. 0. – P. 040–551. 9. Gonzalez-Martinez T., Perez-Pinera P., Diaz-Esnal B. et al. // Microscopy Research and Technique. – 0003. – Vol. 00, No. 0. – P. 033–638. 10. Ingebrigtsen T., Romner B. // Restorative Neurology and Neuroscience. – 0003. – Vol.21, No. 0–4. – P. 071–176. 11. Moore B.W. // Biochem. Biophys. Res. Com. – 0965. – Vol. 09, No. 0. – P. 039–744. 12. Pelinka L.E., Kroepfl A., Leixnering M. et al. // Journal of Neurotrauma. – 0004. – Vol. 01, No. 01. – Р. 0553–1561. 13. Raabe A., Kopetsch O., Gror U.et al. // Clin. Chem. Lab. Med. – 0003. – Vol. 01, No. 0. – P. 000–703. 14. Taheri P.A., Karamanoukian H., Gibbons K. et al. // Arch. of Surgery. – 0993. – Vol. 028, No. 0. – Р. 089–292. Поступила на редакцию 03.06.2008. DIAGNOSTICS AND MONITORING OF THE NEURONAL DAMAGE AT PATIENTS WITH ISOLATED SEVERE BRAIN TRAUMA. M.A. Moldovanov, V.E. Tarasenko, A.V. Poleshchuk Vladivostok State Medical University, City Hospital No. 0 (Vladivostok) Summary – With the purpose of search of an accessible, reli‑ able and simple method of an estimation of severity of brain trauma the complex exam of 07 patients in the age of 08–55 years with the analysis of the level of neuron specific protein S-100 in blood is done. It is shown, that concentration of this marker of cellular damage considerably rises in the acute peri‑ od of brain trauma. At favorable current of pathological process level S-100 was considerably reduced already on 0nd day of ill‑ ness. At negative changes the concentration of S-100 remained practically constant or even raised, that testified about second‑ ary reperfusion brain damages. Key words: brain trauma, outcome, protein S-100. Pacific Medical Journal, 0008, No. 0, p. 00–72. УДК 015.014.41:[616-089.5+616-036.882-08 А.Я. Шахманов, М.Г. Славина Городская клиническая лазарет № 0 (г. Владивосток) ОРГАНИЗАЦИЯ ПЕРСОНИФИЦИРОВАННОГО УЧЕТА МЕДИКАМЕНТОВ И РАСХОДНЫХ МАТЕРИАЛОВ В ОТДЕЛЕНИИ РЕАНИМАЦИИ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ Ключевые слова: персонифицированный учет, информационная система, медикаменты. В условиях реформирования здравоохранения повышение эффективности использования медикаментов равным образом других расходных материалов является одной с ключевых эконо‑ мических проблем. Целью данной работы явилось совер‑ шенствование системы расчета затрат в медикаментозное обеспечение пациентов возьми базе выделения реанимации и интенсивной терапии Городской клинической больницы № 0 Владивостока хорошенько внедрения медицинской инфор‑ мационной системы «Персонифицированный перепись меди‑ каментов равно расходных материалов». Это позволило разра‑ ботать единодержавно изо путей совершенствования финансово-эко‑ номического управления работой отделения, круглым счетом в духе по‑ лученная теория учета на поверку определяет во натуральном и стоимостном выражении затрата для медикаментозное обеспечение каждого больного. Информатизация деятельности учреждений здра‑ воохранения ранее давным-давно стала отнюдь не прямо-таки данью сов‑ ременным веяниям, а насущной необходимостью. В первую очередность сие связано не без; развитием получи терри‑ тории Приморского края равно других регионов России системы обязательного медицинского страхования и реализацией Программы государственных гаран‑ тий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью. По данным В.М. Донина [3], финансовая необходимость програм‑ мы государственных гарантий удовлетворяется держи 06%, а взносы территориальных бюджетов во средства обяза‑ тельного медицинского страхования сверху неработающее Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис» Организация здравоохранения ­ аселение малограмотный превышают 05% через расчетной потреб‑ н ности получи субсидирование базовой программы. Сум‑ марный но нехватка финансирования учреждений здравоохранения, работающих на системе обязатель‑ ного медицинского страхования, во 0001 г. составил 38,8% через потребности да на прибавление для платным ус‑ лугам большей в некоторой мере восполнялся из-за итог собствен‑ ных средств граждан [3]. Любое медицинское торг во новых услови‑ ях хозяйствования подобает водить персонифицирован‑ ный подсчет затрат получи каждого пролеченного больного (наименование, численность услуг, ценность едини‑ цы услуг, суммарная ставка оказания услуг); осу‑ ществлять подгонка фактических затрат от нор‑ мативно установленными равно от действующими тари‑ фами. На основании такого учета органы управления имеют допустимость рассматривать да исчислять фи‑ нансово-хозяйственную кампания учреждений, прогнозировать объемы услуг да убыток финан‑ совых средств с различных источников [1, 0]. Обра‑ ботка однако времена увеличивающихся массивов финан‑ совой, медицинской да статистической информации стала возможна только лишь от использованием современ‑ ных информационных равным образом компьютерных технологий. Возрос невыгодный лишь только диапазон информации – повысились требования для скорости ее обработки. Одной их особливо важных задач информатиза‑ ции лечебно-профилактического учреждения явля‑ ется назначение автоматизации деятельности в области персони‑ фицированному предметно-количественному учету медикаментов, перевязочных средств равно изделий ме‑ дицинского назначения. Реализация этой задачи яв‑ ляется решением проблемы персонифицированного учета всех лекарственных средств да дополнительных материалов, расходуемых во стационаре, равно передачи этих сведений возьми центральный ярус управ‑ ления стационаром [2, 0]. В 0004 г. на отделении реанимации да интенсивной терапии (ОРИТ) Городской клинической больницы № 0 Владивостока был внедрен на повседневную прак‑ тику полупроизводственный план медицинской информацион‑ ной системы (МИС) «Персонифицированный учет медикаментов равным образом расходных материалов». В настоящее время успешно функционирует полноценная версия программного продукта, соответственно своей сути являющаяся автоматизированным рабочим местом медицинской сестры. Использование программного комплекса со‑ здает атмосфера чтобы автоматического учета прихода и расхода медикаментов, перевязочных средств равно изде‑ лий медицинского назначения на отделении, включая учет медикаментов, приобретенных из-за контокоррент личных средств пациента. Это дает вероятность полностью автоматизировать работа ведения сестринской до‑ кументации (заполнение бланков лабораторных ана‑ лизов, регистрация отчетов чтобы выделения медицинс‑ кой статистики да стола справок равно др.). Для реализации проекта ОРИТ было оснащено всей необходимой техникой – компьютерами, при‑ 73 нтерами да сетевыми маршрутизаторами. Програм‑ мное оснащение МИС «Персонифицированный учет медикаментов равно расходных материалов» было установлено бери 0 компьютерах, включенных во обще‑ больничную информационную сеть. Таким образом, информационная концепция совсем обеспечила все потребности лечебно-профилактического уч‑ реждения на передаче для центральный уровень стандартных отчетов насчёт расходе медикаментов равно поз‑ волила по-военному опровергать в необходимые инфор‑ мационные запросы. За 0004–2008 гг. накоплена база данных до медикаментозному обеспечению что до свыше 10 000 пациентов, получавших физиатрия на ОРИТ. Хро‑ нометраж, проложенный для рабочих местах, показал, что время, затраченное медицинскими сестрами на работу согласно учету израсходованных медикаментов и манипуляций в одного пациента, составляло ото 0 до 0 мин равным образом зависело с уровня подготовки равно навы‑ ков пользователя. Простой равно общепонятный интерфейс программы никак не вызывал особых трудностей возле ее освоении медицинскими сестрами, пусть даже теми, у ко‑ го по отношению ко всему безграмотный было навыков работы держи персональном компьютере. Медицинские сестры ОРИТ работают во единой команде, администратор которой осуществляет меди‑ цинская монахиня – распорядитель персонифицированного учета. Огромный ресурсы заложен на командном управлении, когда-когда и оный и другой хуй команды работает с максимальной отдачей. Команда выступает на качест‑ ве особой стать организации людей, основанной на продуманном позиционировании участников, имею‑ щих точки соприкосновения в`идение ситуации равно стратегических целей организации да владеющих отработанными процеду‑ рами взаимодействия [6]. Обеспечение информационной безопасности – один с важных моментов подле формировании баз данных. Поэтому в целях управления программным ком‑ плексом создана порядок администрирования. Она позволяет руководителям выделения (старшей меди‑ цинской сестре, менеджеру персонифицированного учета) равно системному администратору положительно управ‑ лять происходящими на ней процессами. Управление процессами на медицинской информационной сис‑ теме осуществляется присутствие помощи коррекции прав пользователей – работников ОРИТ. Возможность коррекции позволяет здраво распустить ра‑ боту и, что-то безграмотный меньше важно, выгнать несанкциони‑ рованный подход ко данным информационной систе‑ мы незарегистрированных пользователей. Таким образом, ради число отсчетов применения комплексно‑ го подхода для автоматизации МИС «Персонифициро‑ ванный калькуляция медикаментов равным образом расходных материалов» можно окрестить корпоративной информационной системой нижнего уровня. МИС всецело самосто‑ ятельна, так как извлекает информацию с пас‑ портных данных пациентов, данных листов врачеб‑ ных назначений, а тоже изо результатов собственной деятельности отделения. Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис» Тихоокеанский лечебный журнал, 0008, № 0 74 Знание истинных затрат (материальных, трудовых и т.п.), которые слабит формирование здравоохранения, особенно что поделаешь быть создании системы внут‑ реннего хозрасчета равным образом обосновании цены платных ме‑ дицинских услуг к населения да организаций (т.е. в сфере внебюджетных отношений) с целью понимания, в какой степени тарифы обязательного медицинского страхования окупают протори учреждения для ока‑ зание медицинской услуги. Это нуждаться да для обоснования финансирования учреждения рядом полу‑ чении соответствующего государственного задания на обнаруживание медицинской помощи, а тоже на опре‑ деления размера доплат вслед за оказанную медицинскую услугу, ежели законодательно склифосовский разрешено исполь‑ зование соплатежей [4]. Совершенно очевидно, что-то выпись с первич‑ ных документов – историй болезни, – позволяют получить информацию насчёт прямых материальных за‑ тратах. Однако целенький полоса расходных материалов, используемых получи и распишись уровне отделения, безвыгодный попадает в первичные документы равно далеко не учитывается во разрезе персоналий. Среди них: этиловый спирт, мыло, де‑ зинфицирующие средства, фабрикаты медицинского назначения однократного применения, химичес‑ кие реактивы, миллиметровка к электрокардиограмм и др. Все сие вспомогательные материалы, разъяснение о которых могут взяться получены изо требований отде‑ ления во аптеку. После разделения расходов получи вспо‑ могательные материалы, держи входящие равным образом истинные, последние должны являться включены на себестоимость. Корректный персонифицированный учитывание медика‑ ментов во ОРИТ Городской клинической больницы № 0 близ помощи МИС «Персонифицированный учет медикаментов равным образом расходных материалов» ориен‑ тируется далеко не бери запросы на аптеку, а получай потребле‑ ние медикаментов конкретным пациентом вместе с учетом реального количества равно стоимости израсходованных вспомогательных материалов. Данные, полученные из информационной системы, были учтены при формировании тарифа возьми снадобье ради отделе‑ ний реанимационного профиля. В результате тариф на лекарственное средство был увеличен вместе с 000 руб. во 0006 г. до 2000 руб. на 0008 г. Медицинская информационная доктрина «Персо‑ нифицированный запись медикаментов да расходных материалов» позволяет руководителям стационара подавать сводные исходняк пользу кого информационных сис‑ тем верхнего уровня, которыми являются информа‑ ционные системы органов управления здравоохра‑ нения, фонда медицинского страхования, органов государственной статистической отчетности, нало‑ говой инспекции да др. В закрытие тянет превратить первый план получи важ‑ ность применения медицинской информационной системы на повышения эффективности деятельнос‑ ти выделения реанимации да интенсивной терапии. Комплексная информатизация позволила: • оптимизировать организацию равным образом выправить результа‑ ты лечебно-диагностической работы; • нарастить эффективность, оптимизировать процесс и результаты финансово-экономической деятель‑ ности; • выставить рутинную ручную обработку информа‑ ции сверху бумаге; • вульгаризировать обработку информационных потоков всеми категориями работников, имеющих дорога к информационной системе; • увеличить продуктивность да вздуть цену оперативность управленческих решений. Таким образом, применение всех вышепере‑ численных элементов комплексной автоматизации отделения реанимации да интенсивной терапии поз‑ волило по-деловому приблизиться ко реализации завершаю‑ щего этапа информатизации – создания компьютер‑ ной истории болезни пациента. Литература 1. Батурин Л.А. Финансы во системе государственного и муниципального управления. – М. : МарТ, 0005. 2. Бубнова Е.В., Лишманов А.Ю., Славина М.Г. // Опыт принятия новых управленческих решений во работе многопрофильного стационара : 0-й четьи-минеи научнопрактических статей МУЗ «Городская клиническая медсанчасть № 0 г. Владивостока». – Владивосток, 2000. – С. 012–113. 3. Донин В.М. // Менеджер здравоохранения. – 0005. – № 0. – С. 00–15. 4. Кадыров Ф.Н. Платные медицинские услуги. – М. : Грантъ, 0999. 5. Калиниченко В.И. Управление медицинской помощью с использованием интегрированных систем. – Екатеринодар : КубГУ, 0001. 6. Кафидов В.В. Управление персоналом. – М. : Академический проект, 0004. 7. Скляр Т.М. Экономика да заведование здравоохранением. – СПб. : Издательский землянка СПГУ, 0004. Поступила во редакцию 03.06.2008. THE ORGANIZATION OF THE PERSONIFICATED ACCOUNT OF MEDICATIONS AND SUPPLIES IN ICU A.Ya. Shahmanov, M.G. Slavin City Hospital No. 0 (Vladivostok) Summary – In conditions of reforming of public health the in‑ crease of efficiency of use of medications and other supplies is one of key economic problems. The purpose of this work was perfection of system of calculation of expenses for medicamen‑ tous maintenance of patients on the basis of department of ICU of Vladivostok City Hospital No. 0 by introduction of medical information system «Personificated account of medications and other supplies». It has allowed developing one of real ways of perfection of financial economic management of work of de‑ partment as the received system of the account really determines the charges on medicamentous maintenance of each concrete patient in natural and cost expression. Key words: personificated account, information system, medications. Pacific Medical Journal, 0008, No. 0, p. 02–74. Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис» Организация здравоохранения 75 УДК 015:617-089](571.63) Е.В. Елисеева1, С.В. Савченко2, И.И. Шмыкова1, С.И. Галактионова2, В.В. Глушко2 1 Владивостокский государственно-монополистический милосердный университет, 0 Городская клиническая больничка № 0 (г. Владивосток) ЗНАЧЕНИЕ СЛУЖБЫ КЛИНИЧЕСКОЙ ФАРМАКОЛОГИИ В ОПТИМИЗАЦИИ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ В МНОГОПРОФИЛЬНОМ ХИРУРГИЧЕСКОМ СТАЦИОНАРЕ Ключевые слова: клиническая фармакология, лекарственное обеспечение, фармакотерапия, экспертная оценка. Проанализированы результаты работы службы клиничес‑ кой фармакологии на многопрофильном хирургическом стационаре получай примере Городской клинической больни‑ цы № 0 Владивостока. Представлены причина экспертной оценки протоколов фармакотерапии, обсуждение обеспечения и финансовых затрат получай лекарственные средства. Показано значение службы клинической фармакологии во оптимиза‑ ции использования лекарственных средств. Развитие службы клинической фармакологии явля‑ ется важным звеном повышения качества лекарс‑ твенной помощи на лечебно-профилактическом уч‑ реждении (ЛПУ) [1, 0]. Согласно квалификационным требованиям, предъявляемым для врачу – клиническо‑ му фармакологу, на круг обязанностей данного специалиста входит неграмотный всего-навсего лечебная, консультативная да иссле‑ довательская деятельность, хотя равным образом прочеркивание методи‑ ческой, информационно-справочной равным образом экспертной работы. Основные организационные направления работы клинического фармаколога сообразно оптимизации использования лекарственных средств (ЛС), прово‑ димые почти руководством заместителя главного вра‑ ча до лечебной работе, включают экспертную оцен‑ ку протоколов фармакотерапии, ABC/VEN анализ и причастность на работе формулярной комиссии ЛПУ [2]. Согласно приказу Министерства здравоохране‑ ния РФ № 094 ото 02.10.2003 г. «О совершенствовании деятельности врачей – клинических фармакологов», службой клинической фармакологии МУЗ ГКБ №2 Владивостока проводится экспертная аттестация прото‑ колов фармакотерапии далеко не не столь 0% историй болез‑ ни. Анализируются приспособленность выбора, режим дозирования, соответственность курсового режима, про‑ ведение мероприятий по части предупреждению прогно‑ зируемых нежелательных побочных реакций, безо‑ пасность комбинаций ЛС различных групп [3, 0]. Все данные фиксируются во картах экспертной оценки ка‑ чества фармакотерапии (форма № 013/у). Результаты работы службы клинической фармакологии следовать 0004– 2007 гг. свидетельствует в отношении том, в чем дело? плановое проведе‑ ние внутренней экспертизы позволяет предотвратить ряд ошибок, связанных не без; использованием ЛС: число случаев полипрагмазии (одновременного назначе‑ ния пациенту пяти равно паче ЛС) снизилось бери 04,7%; уменьшилась колебание назначений препаратов вместе с недо‑ казанной терапевтической эффективностью и/или не являющихся реалистично необходимыми (рибоксин, аскорбиновая кислота, кальция хлорид); количество не‑ рациональных комбинаций ЛС снизилось бери 01,2%. Особое почтение возле оценке уделяется антибак‑ териальным препаратам поскольку того, что-то информация ЛС создают селективное давление, на результате которого происходят мутации микроорганизмов, а на дальней‑ шем – противление да амфимиксис резистентных штаммов [9]. Существуют небо и земля пути оптимизации исполь‑ зования антибиотиков во стационаре, посреди которых – постоянный микробиологический мониторинг, рабо‑ тающий на ЛПУ вследствие интеграции работы службы клинической фармакологии равным образом заместителя главного врача сообразно санитарно-эпридемиологическим вопросам. Количество микробиологических исследований от оп‑ ределением чувствительности ко антибактериальным средствам из-за последние неуд лета увеличилось в 01,2%; уменьшилось сумма эпизодов нерациональных ком‑ бинаций антибактериальных препаратов, оптимизи‑ ровано функция антибиотиков резерва равным образом средств с узким терапевтическим интервалом. Так, быть оценке использования аминогликозидов указано сниже‑ ние частоты их применения получай 02,8%. Все назначения осуществлялись  со учетом микробиологического под‑ тверждения чувствительности, на 09,5% случаев адек‑ ватно проводился оценка безопасности терапии (подбор дозы не без; учетом веса больного, однократное введение суточной дозы, отождествление креатинина сы‑ воротки гости каждые 0 дня, контроль слуха, соблю‑ дение продолжительности лечения). Одним изо мероприятий, направленных бери сдержи‑ вание антибиотикорезистентности, является внедре‑ ние во ЛПУ протоколов периоперационной антибиоти‑ копрофилактики (АБП), употребление которых позво‑ ляет ослабить частоту послеоперационных осложнений с 00–40 прежде 0,5–5% [4, 0–8]. Службой клинической фар‑ макологии внедрен соглашение АБП от рекомендациями по выбору антибактериального препарата равным образом режима его дозирования с целью всех видов оперативного лечения. В нынешнее минута периоперационная АБП является рутинной процедурой равным образом проводится на большинстве случаев (75,3%), следовать исключением «грязных» операций, при которых надлежит цель антибактериальной терапии. Неотъемлемой до некоторой степени разработки стратегии лекарственного обеспечения стационара в свой черед являет‑ ся установление структуры равно направлений расходов на ЛС. Для объективизации равным образом консенсуальности решений используется АВС/VEN разбирание закупок препаратов, ежегодно охмуряемый службой клинической фармако‑ логии [3]. Его результаты во дальнейшем используются в работе формулярной комиссии ЛПУ. Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис» Тихоокеанский врачебный журнал, 0008, № 0 76 Таблица Распределение ЛС сообразно группам АВС/VEN-анализа Объем фи‑ нансовых затрат Распределение медикаментов объединение степени необходимости, % V Е N V Е N A 90,7 9,3 0,0 100,0 0,0 0 2004 г. 2007 г. B 91,6 8,4 0,0 96,8 3,2 0 C 38,6 53,0 8,4 83,6 16,4 0 Итого: 82,9 13,9 3,2 98,6 1,4 0 Цель VEN-анализа – сделка ЛС согласно ка‑ тегориям жизненной важности: живо важные (Vital) – ЛС (антибактериальные препараты, элект‑ ролитные равным образом плазмозамещающие растворы, гормоны и т.д.); необходимые (Essential) ЛС (эффективные при симптоматическом лечении) да второстепенные (Nonessential) ЛС (ЛС вместе с недоказанной терапевтической эффективностью). АВС-анализ представляет собой ранжирование отдельных показателей финансовых затрат на общей структуре расходов нате ЛС. Рассчиты‑ вается процентное касательство затраченной деньги на препарат ко общим расходам бери лекарства, определя‑ ется интегральный процент, да весь препараты соот‑ ветствующей лекарственной конституция распределяются по трем группам: группирование А – ЛС, нате которые расхо‑ дуется впредь до 00% финансовых средств, затраченных на лекарственное доставка стационара; число В – 15% финансовых средств; комплект С – отнюдь не больше 0%. В 0007 г. на группу А, вошли 09 препаратов, от‑ носящиеся для категории V – реалистично важные ЛС (лидирующее площадь заняли электролитные раство‑ ры). Кроме того, во группу А были включены анти‑ бактериальные препараты, имущество ради наркоза, миорелаксанты, наркотические равным образом ненаркотические анальгетики, седативные препараты равным образом стероидные гормоны, который соответствует профилю стационара (неотложной хирургической да травматологической помощи). Соотношение финансовых средств, затрачен‑ ных получи и распишись ЛС, на общем годовом бюджете стационара в 2004 г. составило 01,3%, на 0005 – 0,7%, во 0006 г. – 0% и во 0007 г. – 0,6%. Данная положительная динамика обусловлена коррекцией лекарственного обеспече‑ ния стационара бери основании АВС/VEN анализа, проводимого службой клинической фармакологии. При сопоставлении результатов анализа, проведен‑ ного следовать 0004 да 0007 г. (табл.), известно увеличе‑ ние доли животрепещуще важных препаратов – от 02,9 до 98,6%. Из структуры закупок были выведены «вто‑ ростепенные» препараты, а точки соприкосновения число за‑ купаемых ЛС было сокращено вместе с 038 давно 062 наиме‑ нований, в чем дело? позволило во конечном итоге снизить расходы получай ЛС (рис.). Таким образом, усилие службы клинической фар‑ макологии способствует повышению эффективнос‑ ти да безопасности фармакотерапии, рациональному Рис. Динамика доли финансовых затрат держи ЛС во 0004–2007 гг. 1 – во общих расходах согласно статье 00 «Медикаменты»; 0 – во общем годовом бюджете стационара. использованию финансовых средств, оптимизации лекарственного обеспечения стационара. Литература 1. Белоусов Ю.Б., Леонова М.В. Основы клинической фармакологии равным образом рациональной фармакотерапии : инструкция пользу кого врачей. – М. : Бионика, 0002. 2. Взаимодействие лекарств равным образом производительность фармакотерапии / Деримедведь Л.В., Перцев И.М., Шуванова Е.В. равно др. – Харьков : Мегаполис, 0002. 3. Зубков М.Н. // Фарматека. – 0003. – № 0. – С. 02 – 07. 4. Елисеева Е.В., Глушко В.В., Савченко С.В. да др. Рациональное контрафакция лекарственных средств. – Владивосток : Медицина ДВ, 0006. 5. Савченко С.В., Глушко В.В., Елисеева Е.В. // Здравоохр. Дальнего Востока. – 0005. – № 0. – С. 03–25. 6. Страчунский Л.С., Белоусов Ю.Б., Мичуринск С.Н. Практическое вождь по мнению антиинфекционной химиотерапии. – М. : Боргес, 0002. 7. Страчунский Л.С., Дехнич А.В. Современные клинические рекомендации в области антимикробной терапии. Руководство пользу кого врачей. – Смоленск : МАКМАХ. – 0004. 8. Яковлев В.П., Яковлев С.В. Рациональная антимикробная фармакотерапия. – М. : Литтерра, 0003. 9. Яковлев С.В. // Врачъ. – 0007. – № 0. – С. 0–12. Поступила во редакцию 06.06.2008. ROLE OF CLINICAL PHARMACOLOGY IN OPTIMIZATION OF USE OF MEDICATIONS IN THE VERSATILE SURGICAL HOSPITAL E.V. Yeliseyeva1, S.V. Savchenko2, I.I. Shmykova1, S.I. Galaktionova2, V.V. Glushko2 1 Vladivostok State Medical University, 0 City Hospital No. 0 (Vladivostok) Summary – Results of work of the Department of clinical phar‑ macology in a versatile surgical hospital are analyzed by the ex‑ ample of Vladivostok City Hospital No. 0. The data of an expert estimation of reports of pharmacotherapy, the analysis of main‑ tenance and financial expenses for medical products are submit‑ ted. Role of service of clinical pharmacology in optimization of use of medical products is shown. Key words: service of clinical pharmacology, medicinal maintenance, pharmacotherapy, expert estimation. Pacific Medical Journal, 0008, No. 0, p. 05–76. Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис» Организация здравоохранения 77 УДК 016.832-004.2-036.22(571.63) А.Н. Горшеев1, А.А. Гавриленко1, Г.Я. Васнецова2, О.Г. Волконская1 1 Дальневосточный объезжий лечебный центр, 0 Городская клиническая лечебница № 0 (г. Владивосток) ЭПИДЕМИОЛОГИЯ РАССЕЯННОГО СКЛЕРОЗА В ПРИМОРСКОМ КРАЕ И ВЛАДИВОСТОКЕ Ключевые слова: исчезнувший склероз, эпидемиология. В предварительном исследовании получена уведомление о больных рассеянным склерозом, проживающих во Примор‑ ском крае да Владивостоке. Показатели распространенности составили 02 на крае равно 07 возьми 000 000 населения в Владивос‑ токе. Отмечено превалирование промежду больных женщин. Не получены факты в рассуждении распространении рассеянного склеро‑ за середь коренного населения. Планируются дальнейшие исследования взаимоотношения заболеваемости  со различными клима‑ тическими зонами да климато-синоптическими сезонами. Рассеянный уплотнение (РС) – хроническое воспали‑ тельное демиелинизирующее эндемия централь‑ ной нервной системы, которое возникает преиму‑ щественно у лиц трудоспособного возраста (от 08 до 45 лет) равным образом на дальнейшем приводит для глубокой инвали‑ дизации на деле всех пациентов. В настоящее время на мире насчитывается рядом 0 млн больных РС. В знакомства вместе с сим штудирование распространенности равно забо‑ леваемости рассеянного склероза является одной из актуальных проблем во медицине. По данным эпиде‑ миологического исследования не без; применением моде‑ лирования, признак распространенности рассеян‑ ного склероза во Российской Федерации составляет от 35 по 00 особа получи и распишись 000 000 населения [1, 0]. Различа‑ ют три зоны показателей распространенности: 1) площадь высокого зарубка – 00 случаев получи 000 000 насе‑ ления; 2) пояс среднего зарубка – 00–49 случаев возьми 000 000 на‑ селения; 3) область низкого черта – больше 00 случаев держи 000 000 населения. Рассеянный уплотнение относится ко мультифактор‑ ным заболеваниям  со невыясненной этиологией. Его развитие определяется равно как внутренними (генетичес‑ кая предрасположенность), таково равно внешними (инфек‑ ционные агенты, интоксикации, особенности пита‑ ния, напряжение равно др.) факторами. При эпидемиологичес‑ ких исследованиях надо сообразовываться особен‑ ности территорий, климата, состава почвы, рельефа, плотности населения, его возрастной, официант равно эт‑ нический состав, ясность миграционных про‑ цессов. На воспитание заболевания может брать место проживания, экологическая обстановка, особеннос‑ ти питания, наличествование инфекций равным образом часть особеннос‑ ти, характеризующие вкус жизни больных (курение, потребление алкоголя, образование, острые равно хро‑ нические, стрессовые ситуации равным образом т.д.). На повышение пока‑ зателей заболеваемости опять же влияет оснащенность медицинских учреждений аппаратурой, доступность специализированной медицинской помощи [3]. Территория Приморского края 065,9 км2, насе‑ ление 0 995 800 лицо (2008). (Население г. Влади‑ востока 007 333 человек) Плотность населения 02,3 человека в 0 км2, основная его порцион представлена русскими, украинцами равным образом белорусами. Кроме данных национальностей во городах проживают немцы, та‑ тары, евреи, корейцы. На долю коренных народов (нанайцы, удэгейцы, орочи, эвены, орочи да др.) при‑ ходится 0% ото численности населения края. Примо‑ рье – общесредний по мнению величине субрегион нашей страны, но значительно свыше таких государств, во вкусе Греция, Болгария, Исландия. Приморский обрез расположен получи стыке евроазиатского материка да Тихого океана. По количеству солнечного тепла Приморье занимает одно с пер‑ вых мест во России, невыгодный уступая даже если Крыму да Черно‑ морскому побережью Кавказа. За годочек держи территорию края поступает солнечного тепла 010–115 ккал/см2. Наибольший его поступление случается сверху зиму, потому что на сие времена отмечается наибольшее количество дней из безоблачным небом. Летом облачность и туманы снижают подача открытый лучистой энергии, и, наоборот, увеличивают долю рассеянной. Горный хребет Сихотэ-Алинь разделяет территорию края на западные да восточные районы, много значит разли‑ чающиеся согласно климатическим условиям. В западных районах атмосфера паче континентальный, не без; холодной зимой равным образом жарким летом. В восточных районах зима теплее, а латона пасмурное да прохладное. Вопрос по отношению влиянии климата получи создание и течение рассеянного склероза представляет боль‑ шой участие равным образом по настоящего времени изучен недо‑ статочно. Отмечено, зачем от сырым, влажным клима‑ том, значительными перепадами барометрического давления, температуры, влажности воздуха связано понижение общей сопротивляемости да адаптивных возможностей организма, отступление нормального течения иммунологических реакций. Своеобразие природных равным образом климатических усло‑ вий Южного Приморья обусловлено действием про‑ тивоположных климатических комплексов зимнего (сибирского) да летнего (японского равно индонезийс‑ кого) муссонов. Зимний муссон определяет собой ветреную, кроме осадков равным образом туманов погоду равным образом нелицеприятно сни‑ женную к данной широты температуру. Действие его начинается не без; середины октября, во пора пере‑ стройки атмосферы с летней циркуляции ко зимней по мере охлаждения евро-азиатского материка, что приводит для возникновению стойких северо-западных Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис» Тихоокеанский лечебный журнал, 0008, № 0 78 ветров, направленных не без; суши получай океан. Заканчивает‑ ся некто во середине апреля да махом но сменяется летним муссоном, который-нибудь обусловливает теплую, дождли‑ вую погоду от высокой абсолютной равным образом относительной влажностью воздуха, низкой продолжительностью солнечного сияния да снижением интенсивности уль‑ трафиолетового излучения. Летний муссон во Южном Приморье проходит двум стадии: первая – вместе с апреля по июнь, вторая – вместе с конца июня за октябрь. С пер‑ вой стадией летнего муссона связана сильнее холодная и в меньшей мере влажная погода, со дальнейший – больше теплая и влажная. Наиболее значительные изменения физио‑ логических реакций у здоровых лиц наблюдаются во вторую половину летнего муссона во маза от его вы‑ раженными отрицательными психогигиенически‑ ми равным образом биоклиматическими свойствами. В сие время в результате полной насыщенности окружающего теплого воздуха влагой возможны нарушения теп‑ лорегуляции организма. Быстрый пересадка через одного климатического комплекса ко другому из большими перепадами температуры, высокой относительной и абсолютной влажностью воздуха, снижением интен‑ сивности ультрафиолетового облучения в летнее время опре‑ деляют предельность сего климата. Проведен черновой рассмотрение клинико-эпи‑ демиологических характеристик рассеянного скле‑ роза, особенностей течения, вопросов диагностики и лечебной помощи на Приморском крае да кайфовый Влади‑ востоке. В 0005 г. умереть и невыгодный встать Владивостоке получай базе ДВОМЦ Рос­ здрава создан Дальневосточный кольцевой центр рассеянного склероза (ДВОЦ РС). Была сформиро‑ вана основа данных касательно больных РС во Приморском крае. Для эпидемиологического анализа дополнительно использовалась рэнкинг других лечебно-про‑ филактических учреждений, во т.ч. годовые отчеты. Проводилось ревизия лиц, направленных на консультативный способ от территорий Приморского края. С целью получения подробной информации использовались игра в карты равно анкеты клинико-эпидеми‑ ологического равным образом социального исследования больных рассеянным склерозом (А.Н. Бойко). В исследование включались пациенты не без; достоверным диагнозом РС по критериям C. Poser (1983). Использовалась клас‑ сификация  со делением заболевания получи и распишись церебраль‑ ную, спинальную равным образом цереброспинальную формы. По характеру течения заболевания больные разделялись на три группы: 0) ремиттирующий тип, 0) вторичнопрогрессирующий тип, 0) первично-прогрессирую‑ щий тип. По предварительным данным во Приморском крае с достоверным диагнозом рассеянного склероза за 2005–2007 гг. выявлено 010 равно нет слов Владивостоке – 004 больных. Распространенность заболевания во крае таким образом составила 02 единица равным образом закачаешься Владивос‑ токе – 07 единица сверху 000 000 населения, который позво‑ лило отнести их ко зоне среднего риска. Усредненная заболеваемость на Приморском крае составила 0,96 и во Владивостоке – 0,66 получи и распишись 000 000 населения. Смер‑ тность – 0 случаев. Заболеваемость середи женщин была на двушничек раза больше, нежели посредь мужчин (14 равным образом 0,8 соответственно). Наибольшее контингент заболев‑ ших фиксировано на возрастной группе 00–39 лет как середи мужчин (34%), эдак да промежду женщин (27%), а как и внутри женщин во группе в матери годится 00 парение – 07%. Среди всех случаев возьми долю ремиттирующего тече‑ ния пришлось 00,5%, вторично-прогрессирующего – 45,2% да первично-прогрессирующего – 0,3%. (Не получены сведения в отношении заболеваемости промежду коренного населения Приморского края.) Выявлена сезонная понятность обострений заболевания (во срок летнего муссона). Учитывая особенности климата Южного Приморья, необходи‑ мо во дальнейшем исследовать заболеваемость на ус‑ ловиях побережья равно континентальных районов. Сле‑ дует продлить эпидемиологические исследования рассеянного склероза получай территории Приморского края равным образом Владивостока, вести исследование карт да анкет клинико-эпидемиологического равным образом социального ис‑ следования больных, а и групп сравнения (конт‑ ролей) во этой но популяции. Необходимо проанали‑ зировать связность заболеваемости  со различными клима‑ тическими зонами края равным образом обнаружить возможную связь обострений из климато-синоптическими сезонами. Решение данных задач позволит истинно прово‑ дить диагностику рассеянного склероза, планировать затраты возьми выявление лечебной равным образом социальной помощи пациентам. Литература 1. Гусев Е.И., Бойко А.Н., Завалишин И.А., Быкова О.В. // Рассеянный уплотнение равно прочие демиелинизирующие заболевания. – М. : Миклош, 0004. – С. 0–29. 2. Гусев Е.И., Завалишин И.А., Бойко А.Н. равным образом др. // Журнал неврологии равно психиатрии. – 0002 : спецвыпуск «Рассеянный склероз». – С. 0–5. 3. Гусев Е.И., Бойко А.Н., Завалишин И.А. равно др. Эпидемиологические исследования рассеянного склероза : методические рекомендации МЗ РФ № 0003/82. – М., 2003. Поступила во редакцию 08.07.2008. EPIDEMIOLOGY OF MULTIPLE SCLEROSIS IN PRIMORYE AND VLADIVOSTOK A.N. Gorsheev1, A.A. Gavrilenko1, G.Ya. Vasnetsova2, O.G. Volkonskaya1 1 The Far Eastern Regional Medical Center, 0 City Hospital No. 0 (Vladivostok) Summary – In preliminary research the information on the pa‑ tients with a multiple sclerosis living in Primorsky Krai and Vlad‑ ivostok is received. Parameters of prevalence were 02 in rural area and 07 on 000 000 population in Vladivostok. Prevalence among women is marked. The data on distribution of multiple sclerosis among indigenous population are not received. The further re‑ searches of connection of morbidity with various climatic zones and synoptic seasons are planned. Key words: multiple sclerosis, epidemiology. Pacific Medical Journal, 0008, No. 0, p. 07–78. Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис» Организация здравоохранения 79 УДК 016-006-058.4/5(571.63):313.13 С.В. Юдин, И.П. Истомин Городская клиническая госпиталь № 0 (г. Владивосток) НЕКОТОРЫЕ СОЦИАЛЬНО-ЭКОНОМИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ РИСКА ОНКОЛОГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ Ключевые слова: онкологическая заболеваемость, бедность, прожиточный минимум. Во Владивостоке равным образом Приморском крае наблюдается истин‑ ный подъём общей онкологической заболеваемости, который происходит получи фоне убыли да постарения населения. Среди пациентов муниципальных поликлиник Владивостока (по‑ тенциальных онкологических больных) 04,3±2,2% состав‑ ляют аудитория не без; подушевым доходом вниз уровня про‑ житочного минимума, 05,0±1,2% онкологических больных также имеют подушевой процент внизу уровня прожиточного минимума, т.е. сие бедные граждане. Бедность населения и долговременный психоэмоциональный равно общественный стресс в обществе представляют собою важные социально-гиги‑ енические факторы черта онкологических заболеваний. Прогностическая экспоненциальная шаблон интенсивных показателей свидетельствует насчёт стабильном росте онколо‑ гической заболеваемости на Приморье, которая ранее для 0010 г. может, рядом условии сохранения действующих онкоэпиде‑ миологических тенденций, дотянуть 050,0 случаев бери 000 тыс. населения. Данные официальной статистики свидетельствуют о продолжающемся отрицательном приросте населения Приморского края, во основе причин которого лежат естественная бренность населения равно миграционная убыль. Пятая пай жителей края – цветы жизни на возрасте до 15 лет, 06% – лица пенсионного возраста. Если во 0979 г. средний малолетства постоянного населения Приморья составлял 00,7 года, так во 0989 г. – 01,8 года, а во 0999 г. – 05 лет. Число пенсионеров из года в год возрастало более нежели держи 03 тыс. человек, а ко уровню 0990 г. увели‑ чение равнялось 00% [10]. Лица старее 00 парение соста‑ вили 08,6% [4]. Сокращение естественного прироста населения вместе с 0995 г. да давно настоящего времени сопро‑ вождается одновременным оттоком его во центральные регионы России. Так, миграционная убыток на 0997 г. составила 0,9 тыс., на 0999 г. – 0,5 тыс., 0001 г. – 0,3 тыс. человек. Если во целом объединение Дальневосточному феде‑ ральному округу ко 0001 г. миграционная убавка снизи‑ лась во 0 раза в области сравнению не без; 0999 г., так на Приморском крае симпатия осталась бери прежнем уровне – 0,7 человека на 1000 постоянного населения [9]. Не улучшается онко‑ эпидемиологическая ситуация. Если во структуре всех классов заболеваний злокачественные новообразова‑ ния занимают во крае 04-е место, в таком случае на структуре причин смертности они прочно удерживают 0–3-е места. Онкологическая отклонение от нормы во комплексе социальных и психологических проблем пока вышла после рамки сугубо медицинской [1–3, 0]. На этом фоне показатели наших расчетов относительно повыше‑ нии уровня общей онкологической заболеваемости населения края годится чтить как бы истинный рост онкопатологии. Во Владивостоке злокачествен‑ ные новообразования занимают 0-е луг во струк‑ туре всех причин смерти, что-то соответствует 03,3% с интенсивным показателем смертности 097,0 получай 000 тыс. населения (в РФ – 001,1 в 000 тыс. населения в 0004 г.) [7]. Если интенсивные данные смертности с рака в краевом центре были вверху среднероссийских – у мужчин 014,2 в 000 тыс. (РФ – 039,5), а у женщин – 157,6 для 000 тыс. (РФ – 071,6), ведь стандартизованные показатели, исключающие заражение возраста, оказа‑ лись выше, нежели во среднем в соответствии с стране: у мужчин 002,1 на 000 тыс. (РФ – 099,6), у женщин – 001,1 нате 000 тыс. (РФ – 06,6). Вместе вместе с тем возле анализе данных не без; боль‑ шой осторожностью позволительно проделать следствие насчёт некоторой стабилизации интенсивного показателя смертности от опухолевых заболеваний во поток последних лет. Ве‑ роятно, единственным аргументом, способным обос‑ новать причину этой стабилизации, является высокая обеспеченность во последние годы специфическими противоопухолевыми препаратами больных, получа‑ ющих во вкусе стационарное, в такой мере равно амбулаторное лечение. В последние годы повысилась удобопонятность доро‑ гостоящих равным образом эффективных современных препаратов, которые назначаются больным до льготным рецеп‑ там на условиях реализации федерального закона Ми‑ нистерства здравоохранения равным образом социального развития № 078‑ФЗ ото 07.07.1999 г. да  со вступлением на силу Фе‑ дерального закона № 022-ФЗ с 02.08.2004 г. Совре‑ менные схемы полихимиотерапевтического лечения позволили на протекание последних парение ослабить уровень одногодичной летальности онкобольных, заранее все‑ го контингента  со III да IV стадиями, аюшки? отразилось на стабилизации уровня общей онкологической смерт‑ ности. Также во 0004 г. по мнению сравнению от 0003 г. отмеча‑ лось уменьшение одногодичной летальности во самых больших группах пациентов – у больных сзади желуд‑ ка (55,8 равно 01,4%), сзади легкого (52,4 равным образом 00,8%), раком молочной кандалы (15,6 равным образом 03,1% соответственно). Во Владивостоке, в духе равно на целом сообразно Приморскому краю, отмечается развитие числа лиц вместе с онкологически‑ ми заболеваниями. Так, коли во 0994 г. ординар общей онкологической заболеваемости (интенсивный по‑ казатель) составлял 031,4 получай 000 тыс. населения, то в 0000 г. – 070,4, во 0003 г. – 004,3, во 0004 г. – 006,1 (в РФ – 009,0 во 0000 г., 017,4 – на 0003 г., 028,0 – на 0004 г. на 000 тыс. населения) [7]. Ежегодно во крае состоят нате учете рядом 05 000 больных со злокачественными новообразования‑ ми, в чем дело? составляет побольше 0,2% населения. В течение каждого годы выявляют поблизости 0000 новых случаев онкологических заболеваний, около этом диагноз под‑ тверждается морфологически на 02,8% наблюдений. Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис» 80 Кумулятивный признак распространенности он‑ копатологии (болезненность) составил во крае 0203,3 на 000 тыс. населения (РФ во 0004 г. – 0625,7 получи 000 тыс. населения). Прогностическая экспоненциаль‑ ная шаблон интенсивных показателей свидетельствует о стабильном росте онкологической заболеваемости, которая ранее для 0010 г. может, быть условии сохранения действующих онкоэпидемиологических тенденций, достичь 050,0 случаев в 000 тыс. населения (рис.). Если живой симптом общей онкологи‑ ческой заболеваемости у мужчин во 0990 г. был 036,1, то на 0004 г. спирт вырос предварительно 012,1 для 000 тыс., ведь лакомиться при‑ рост из-за 03 планирование составил 02,2% (РФ – 084,5 равно 031,1 на 000 тыс.; 06,4% соответственно). У женщин этот показатель на 0990 г. был 007,8, а на 0004 г. – 000,6 на 100 тыс. женского населения, равно его дополнение составил 44,7% (РФ – 046,9 да 025,3 получай 000 тыс.; 01,8% соот‑ ветственно). В Приморском крае стандартизованный показатель (мировой шаблон возрастного распреде‑ ления) заболеваемости у мужчин во 0004 г. – 082,6 на 100 тыс. мужского населения (РФ – 066,8), у женщин в томишко но году –192,9 получай 000 тыс. женского населения (РФ – 092,7). Интенсивный процент смертности за 00-летний время (1994–2004) вырос возьми 0,1%, а стандартизованный снизился сверху 01,2%, в чем дело? объясня‑ ется постарением населения края. В структуре заболеваемости мужчин в 0-м мес‑ те имеет смысл канцер легкого (24,3%), сверху 0-м – рачище желудка (13,0%), сверху 0-м – новообразования кожи  со меланомой (12,1%), дальше на порядке убывания следуют гемоблас‑ тозы (5,4%), краб ободочной внутренности равно мочевого пузы‑ ря (по 0,8%), краб предстательной кандалы (4,6%), рак поджелудочной оковы (3,8%), карцинома очевидный черево и ректосигмоидного отдела кишечника (3,6%), рачок гор‑ тани (3,3%) равным образом аденокарцинома почки (3,1%). У женщин получи и распишись 0-м мес‑ те целесообразно канцер молочной кандалы (19,9%), бери 0‑м – ново‑ образования кожи не без; меланомой (15,5%), для 0-м – рак желудка (7,3%), дале следуют рак-богомол шейки (6,9%) равным образом тела (5,7%) матки, нома ободочной требуха (5,6%), рак-богомол лег‑ кого (5,4%), рак-богомол яичников (5,2%), краб прямого сообщения кишки и ректосигмоидного отдела кишечника (4,4%), гемо­ бластозы (3,7%) равно рачишка почки (2,9%). Во Владивостоке и крае первый посреди равных обособленный значение во онкологической за‑ болеваемости мужчин занимают опухоли органов ды‑ хания (28,6%); у женщин – злокачественные новооб‑ разования органов репродуктивной системы (37,7%), при этом опухоли половых органов составляют 07,8%. В общей структуре смертности населения с злокачес‑ твенных опухолей самый большой обособленный престиж состав‑ ляли опухоли легкого (22,1%), желудка (13,0%), мо‑ лочной цепи (8,0%), поджелудочной оковы (5,6%), ободочной печенки (4,9%), прямого сообщения печенки (4,3%), шей‑ ки матки (3,1%), печени (2,9%). Таким образом, равно как вот Владивостоке, приблизительно равно во При‑ морском крае наблюдается настоящий умножение общей онкологической заболеваемости у обеих полов, кото‑ рый происходит получи фоне убыли численности населе‑ ния. Стандартизованные цифирь онкологической Тихоокеанский милосердный журнал, 0008, № 0 Рис. Прогноз уровня общей онкологической заболевае‑ мости накануне 0010 г. держи 000 тыс. населения (R – достоверность аппроксимации, не так — не то составляющая детерминации). заболеваемости превышают аналогичные среднерос‑ сийские, быть этом интенсивные коэффициенты ниже средних уровней объединение стране. Рост численности людей пожилого возраста фатально приведет ко тому, что злокачественные новообразования на долгий срок останут‑ ся важнейшей проблемой здравоохранения региона. Состояние здоровья населения зависит через соци‑ ально-экономических перемен, которые происходят в нашей стране. Так, специалистами Международно‑ го агентства за изучению ковчег (МАИР) – специали‑ зированного органа ВОЗ – установлено, почто бедность и авторитетный конца-краю нет психоэмоциональный стресс, ведущий ко тяжелой депрессии, – банан важнейших фактора онкологического риска, влияющих получи и распишись уро‑ вень онкологической заболеваемости населения [6]. Нами проведено исследование, целью которого явился оценка значения некоторых медико-экономи‑ ческих критериев бедности населения равно как социальногигиенических факторов метка онкологических забо‑ леваний. Методы исследования – обществоведческий и информационно-аналитический. Объектом были вы‑ браны пациенты муниципальных поликлиник Влади‑ востока да больные онкологического выделения Город‑ ской клинической больницы № 0 Владивостока. В ан‑ кетном опросе участвовал 071 жертва поликлиник в возрасте ото 08 по 05 лет, непервоклассный детства посетителей составил 03,4 года, женщин было 066 (77,7%), муж‑ чин – 005 (22,3%). Посетители муниципальных поли‑ клиник за роду занятий равным образом видам своим горбом нажитый деятельнос‑ ти были распределены сообразно частоте на порядке убывания: пенсионеры – 031 (33,2%, изо которых 00,0% – пенси‑ онеры работающие), рабочие бюджетной мир – 104 (26,4%), учащиеся равно студенты – 00 (12,7%), работ‑ ники коммерческой сфера – 07 (11,9%), синие воротнички – 00 (5,1%) да домохозяйки – 04 (3,5%). Почти 0/3 пациентов (56,6%) посещали поликли‑ ники в соответствии с причине обострения хронических заболева‑ ний, во 05,7% случаях – до поводу острого заболевания. 17,3% пациентов обращались на поликлиники с целью вы‑ писки льготных рецептов. Отметим, что-нибудь социологи‑ ческое осмотр проводилось во конце 0004 г., т.е. до вступления во силу закона Российской Федерации № 022 через 02.08.2004 г., какой определил система до‑ полнительного лекарственного обеспечения интересах отде‑ льных категорий граждан. Поэтому от 0005 г. существен‑ но изменилась архитектоника пациентов муниципальных Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис» Организация здравоохранения 81 Таблица Доход для 0 человека на семье во месяцочек (социологический опрос пациентов муниципальных поликлиник Владивостока, прожиточный как минимум – 0394 руб.) Вариант ответа До 0000 руб. 2000 руб. 3000 руб. 4000 руб. 5000 руб. 6000 руб. 7000 руб. 8000 руб. 9000 руб. Более 00 000 руб. Затруднились от ответом Всего: Пациенты поликлиник абс. % 94 124 86 29 16 8 11 2 – 11 90 471 19,9±1,8 26,3±2,0 18,3±1,7 6,2±1,1 3,4±0,8 1,8±0,6 2,3±0,7 0,4±0,6 – 2,3±0,7 19,1±1,8 100 поликлиник равно мишень посещения (большая дробь – для выписки льготных рецептов). Самым востребованным врачом-специалистом во всех муниципальных поликлиниках был невропато‑ лог (86,7%), тогда зафиксированы самые объемные и продолжительные ежедневник сверху прием, что-то является косвенным подтверждением присутствия хроничес‑ кого стресса у обращавшихся. На сие указывали отве‑ ты пациентов поликлиник равным образом врачей-терапевтов. Социально-экономический индигенат посетителей му‑ ниципальных поликлиник характеризовался посредс‑ твом их собственной оценки потребительских воз‑ можностей. При этом было установлено, зачем почитай 0/3 (123 человека – 06,1±2,0%) составляли те пациенты, которым требуется лимитировать себя инда на покуп‑ ке продуктов питания, равно 080 (38,2±2,2%) – пациенты, для которых денег хватало лишь получай ежедневные рас‑ ходы, закупка одежды равно других товаров представляла трудности. Далее следовали те, кому денег хватало на все текущие расходы, да лишенный чего излишеств – во данную категорию вошли 033 человека (28,2±2,1%). Только 35 пациентов (7,4±1,2%) ответили, что-нибудь денег им впол‑ не хватает, ради неграмотный экономизировать нате том, который нравится. Анализ данных ответов позволяет объединить первые двум группы респондентов – 003 человека (64,3±2,2%) – да до уровню оценки потребительских возможностей соизмерить их для условной категории бед‑ ных. Собственная критика пациентами своего уровня жизни позволила сделать акцент следующие группы: от низ‑ ким уровнем жизни – 05 (15,9±1,7%), вместе с уровнем жиз‑ ни подалее среднего – 056 (33,1±2,1%), со средним уров‑ нем жизни – 004 (43,2±2,2%), вместе с уровнем жизни выше среднего – 06 (7,6±1,2%). Данные ответы позволяют объединить во безусловную группу бедных первые две категории респондентов – 031 клиент (49,0±2,3%). Таким образом, качественная таксировка собственного уровня потребительских возможностей пациентов муниципальных поликлиник соответствует социаль‑ но-экономической категории бедных по части одной оцен‑ ке – 04,3±2,2%, согласно видоизмененный – 09,0±2,3% респондентов. Для количественной и, следовательно, сильнее объ‑ ективной оценки социального уровня изучен подуше‑ вой заработок возьми 0 члена семьи. Было установлено, что-нибудь с доходом перед 0000 руб. получи человека было 04 (19,9±1,8%), с доходом во пределах 0000 руб. – 024 (26,3±2,0%) да до 3000 руб. – 06 (18,3±1,7%) пациентов муниципаль‑ ных поликлиник (табл.). Таким образом, пациенты муниципальных поли‑ клиник – сие граждане Владивостока равным образом потенциаль‑ но возможные онкологические больные, 04,3±2,2% из них составляют лица из подушевым доходом ниже уровня прожиточного минимума (который во 0004 г. равнялся 0394 руб.), т.е. сие бедные граждане. На следующем этапе работы да мы  со тобой изучали социаль‑ но-экономический гражданское состояние 0320 онкологических боль‑ ных через характеристики потребительских возможностей их семей. Социологическое исследо‑ вание вдобавок проводилось на конце 0004 г. Материальные да финансовые потенциал онко‑ логических больных во вкусе потребителей медицинских услуг пишущий сии строки определяли согласно ответам, которые позволили сгруппировать потребительские потенциал рес‑ пондентов следующими уровнями: 1) 039 респондентов (40,8±1,3%) ответили, что такое? им приходится сдерживать себя пусть даже на покупке про‑ дуктов питания; 2) 017 респондентам (39,2±1,3%) денег хватало толь‑ ко возьми ежедневные расходы; 3) 064 респондентам (20,0±1,1%) денег хватало для все, но сверх излишеств. Сами больные определили частный ватерпас дохода как низенький во 047 (56,6±1,3%), во вкусе серединный – на 085 (29,2±1,2%) да на правах высоченный – во 088 (14,2±0,9%) слу‑ чаях. Ответы онкологических больных по части подушевых доходах семьи сгруппировались следующим обра‑ зом. В группу лиц не без; доходами с 0000 накануне 0000 руб. на 1 члена семьи вошли 096 онкологических больных (30,0±1,2%); подушевой оборот через 0000 вплоть до 0000 руб. обозначили 094 опрошенных (45,0±1,3%). Паци‑ ентов не без; доходами ото 0000 прежде 0000 руб. в 0 члена се‑ мьи было 021 (9,2±0,7%), ото 0000 поперед 00 000 руб. – 032 (10,0±0,8%), от бога 00 000 руб. – 07 (5,8±0,6%). Та‑ ким образом, больные из подушевым доходом ниже уровня прожиточного минимума (3394 руб., 0004 г.), т.е. бедные граждане, составили 05,0±1,2% (990 чело‑ век) ото только числа опрошенных, получающих лече‑ ние на онкологическом стационаре. Социально-экономические условия, во частнос‑ ти низкорослый доход, могут составлять важными факторами, влияющими в ватерпас саркофаг различной локализа‑ ции. Граждане вместе с низкими доходами имеют низкие потребительские возможности, что, безусловно, яв‑ ляется социально-экономическим фактором риска заболеваемости да выживаемости онкологических больных. В частности, капитал питания населения, как недостаточное равно несбалансированное, принято Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис» 82 считать причиной неподалёку 0/3 случаев рака. В России население на среднем на 0 раза не в подобный мере сообразно сравнению с благополучными странами употребляет мяса, молока, рыбы, фруктов равным образом овощей [6, 0]. В Приморском крае на 0004 г. в соответствии с официальным данным судьба населения  со доходами вверху прожиточ‑ ного минимума – 01,2%. Средний размер пенсии в крае – 0054,8 руб., что такое? составляет 02,1% прожиточ‑ ного минимума пенсионера, быть этом численность пенсионеров во 0004 г. была 003,6 тыс. человек, или 24,6% с всей численности населения Приморья. Сохранялась неизменно высокой да численность безработных: 000,2 тыс. во 0002 г., 09,7 тыс. на 0003 г., 104,3 тыс. на 0004 г. [4]. Таким образом, убожество на‑ селения, как бы аксессуар эффект проводимых мас‑ штабных реформ, да конца неграмотный видать психоэмоциональ‑ ный да общественный перенапряжение на обществе представляют собой важные социально-гигиенические факторы риска онкологических заболеваний. Литература 1. Вялков А.И. // Проблемы управления здравоохранением. – 0002. – № 0. – С. 00–13. 2. Государственный извещение «Состояние здоровья населения равно заряд здравоохранения Дальневосточного федерального округа». – Хабаровск, 0004. 3. Давыдов М.И., Аксель Е.М. Злокачественные новообразования во России равно странах СНГ во 0003 г. – М. : РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, 0005. 4. Здравоохранение Дальнего Востока сверху рубеже веков: проблемы равным образом планы на будущее / Пригорнев В.Б., Щепин В.О., Дьяченко В.Г., Капитоненко Н.А. – Хабаровск : Изд-во ДВГМУ, 0003. 5. Методические подходы, социально-экономические оценки структуры да тенденций. Прогноз народо- Тихоокеанский врачебный журнал, 0008, № 0 населения Приморья предварительно 0015 лета : ученый доклад / по-под ред. Ю.Н. Казакова. – приморская твердыня : Изд-во Дальневост. ун-та, 0000. 6. Приморский бок : статистический ежегодник. – Владивосток : Приморскстат, 0005. 7. Состояние здоровья населения равным образом средства здравоохранения ДФО на 0001 г. / Онищенко Г.Г., Когут Б.М., Пригорнев В.Б. да др. – Хабаровск, 0002. 8. Тутельян В.А., Батурин А.К. // Вестник РГМУ. – 2004. – № 0. 9. Чиссов В.И., Старинский В.В., Петрова Г.В. Злокачественные новообразования во России во 0004 г. – М. : МНИОИ им. П.А. Герцена, 0006. 10. Social Inequalities and Cancer – WHO. – Lion : IARC, 1997. – P. 0819–1825. Поступила во редакцию 08.06.2008. SOME SOCIAL ECONOMIC FACTORS OF RISK OF THE ONCOLOGICAL PATHOLOGY S.V. Yudin, I.P. Istomin City Hospital No. 0 (Vladivostok) Summary – To Vladivostok and Primorsky Krai the true growth of the general oncological morbidity which occurs on a background of the loss and aging of the population is observed. Among patients of municipal polyclinics of Vladi‑ vostok (potential oncological patients) there are 04,3±2,2% visitors with the income below a living level, 05,0±1,2% of oncological patients also have the income below a living level i.e. they are poor citizens. Poverty of the population and the long psycho- emotional and social stress in a society represent important social hygienic risk factors of oncological diseases. Prognostic exponential model of intensive parameters testi‑ fies to stable growth of oncological morbidity in Primorsky Krai which can by 0010 under condition of preservation of the same onco-epidemiological tendencies, to achieve 050,0 cases on 000 thousand population Key words: oncological morbidity, poverty, living level. Pacific Medical Journal, 0008, No. 0, p. 09–82. УДК 015.9.001.76 Г.А. Попова, Л.А. Синицына, В.В. Сорокин, Н.Ю. Тимофеева, М.Ю. Павленко, О.А. Ребеза, Н.Е. Черторинская Городская клиническая клиника № 0 (г. Владивосток) К ВОПРОСУ О ЦЕЛЕСООБРАЗНОСТИ РАЗРАБОТКИ МОДЕЛЕЙ КОМПЛЕКСНЫХ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ ТОКСИКОЛОГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ КАК ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО СТАНДАРТА Ключевые слова: модель, стандарт, комплексная медицинская услуга, токсикология. Стандарты медицинских технологий являются основой системы управления качеством медицинских услуг. Описан опыт разработки стандартов медицинских услуг на токсико‑ логии для территории Приморского края. Созданная модель позволяет предназначить гарантированный формат диагности‑ ческих равно лечебных процедур, манипуляций, лекарствен‑ ных средств, расходных материалов равным образом др., а в свою очередь сроки лечения. Предварительные подсчеты стоимости лекарствен‑ ного обеспечения позволили дополнить стоимость сверху реанима‑ ционную койку вместе с 010 руб. во декабре 0005 г. перед 0000 руб. в 2007 г., получай токсикологическую койку – не без; 00 руб. на 0005 г. до 267 руб. во 0007 г. Делается вывод, что-нибудь автоинтрузия моделей комплексных медицинских услуг хорошенького понемножку оказывать содействие по‑ вышению уровня медицинской помощи, распространению положительного опыта равным образом внедрению на практику последних достижений медицинской науки. Сегодня дело необходимости формализации меди‑ цинских технологий имеет в большинстве случаев сторонников, чем противников. В мире потребность нормирования объема медицинской помощи возле определенных за‑ болеваниях безграмотный вызывает никаких сомнений. В раз‑ витых странах весь медицинская вспоможение во основном оказывается пропорционально установленным требо‑ ваниям [1]. Подчеркивается, аюшки? стандарты меди‑ цинских технологий являются основой разработки Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис» Организация здравоохранения системы управления качеством медицинских услуг. Так, во Кемеровской области действует сверху 05 тыс. стандартов медицинских технологий [5]. Документов по стандартизации медицинских технологий на ток‑ сикологии, являющейся специфическим разделом в медицине, на доступной литературе ты да я невыгодный нашли. При создании единой информационной системы, объединяющей размечивание равным образом регулирование финан‑ сово-экономической деятельностью, департамент здравоохранения Приморского края да Территориаль‑ ный кредиты обязательного медицинского страхования выбрали Краснодарский вариант, идеже комплексная медицинская предлагать себя представлена стандартом терри‑ ториального уровня [2]. Выбор метода формализации медицинских технологий послужил основанием для разработки моделей комплексных услуг за токсико‑ логическому профилю сотрудниками выделения ост‑ рых отравлений. На первом этапе был составлен классификатор комплексных медицинских услуг к взрослых и детей, кто во процесс первых двух парение дораба‑ тывался да получи текущий с утра до ночи заключает 01 наиме‑ нование пользу кого взрослых равным образом 03 – про детей. Наш класси‑ фикатор введен во круг справочника медицинских услуг Приморского края, какой предназначен для использования медицинскими учреждениями, руководителями учреждений равным образом органов управления здравоохранением, филиалами Территориального фонда обязательного медицинского страхования, медицинскими страховыми организациями, работа‑ ющими сообразно программам обязательного равно доброволь‑ ного медицинского страхования. При разработке моделей ты да я следовали рекомендациям автора Крас‑ нодарского варианта В.И. Калиниченко [2]. Мы по‑ нимаем, что-то принятие со временем федеральных протоколов равным образом стандартов токсикологического про‑ филя приведет ко замене наших моделей возьми стандар‑ ты федерального уровня, которые будут сильнее со­ временными равно научно обоснованными. Созданные нами модели комплексных медицин‑ ских услуг позволяют ввести гарантированный объем диагностических да лечебных процедур, мани‑ пуляций, лекарственных средств, расходных мате‑ риалов равно изделий медицинского назначения, сроки лечения, спрос для срокам лечения. Они ориен‑ тированы держи конкретное немощь (нозологичес‑ кую форму до Международной классификации бо‑ лезней 00-го пересмотра [3]), методика оказания медицинской помощи быть котором должна быть гарантирована пациенту без зависимости с места ее получения держи всей территории Приморья. Опре‑ деляя гарантированный эшелон обеспечения меди‑ цинской помощи, модели являются своеобразным стандартом безопасности. При составлении моделей помог исследование учета простых медицинских услуг, про‑ водимого на нашей больнице бери протяжении послед‑ них 05 полет по части на человека пролеченному больному. 83 Модель комплексной медицинской сервис содер‑ жит следующие данные: адрес заболевания по мнению МКБ-10; наименование нозологии от указанием степени тяжес‑ ти заболевания равным образом осложнений  со учетом медицинской технологии с целью лечения данного заболевания; место оказания медицинской помощи; заголовок спе‑ циальности; нормативный число лечения заболева‑ ния (с указанием допустимых пределов окончания лечения); запросы для результатам лечения; объем обследования; медикаментозное да материально-тех‑ ническое порука лечения; лечебно-диагности‑ ческие процедуры равным образом манипуляции; познания что до разра‑ ботчике равным образом эксперте модели. Все формулировки на раз‑ делах «Требования для результатам лечения», «Объем обследования», «Лечебно-диагностические процеду‑ ры равно манипуляции» выбирались с территориального классификатора. В разделе «Требования для результатам лечения» указаны критерии равно интерес их достижения, кото‑ рые должны фигурировать обеспечены присутствие проведении адек‑ ватного лечения. В разделе «Объем обследования» приведены инструментальные равным образом лабораторные ме‑ тоды исследования, консультации. При определении объема обследования руководствовались необходи‑ мостью включения минимального перечня процедур, позволяющего ввести диагноз, обитать диффе‑ ренциальную диагностику, доказать ступень тя‑ жести заболевания. Такие процедуры являются обя‑ зательными для того любого пациента, равным образом каждая изо них должна держать цифра равным образом долю применяемости, равную 000%. Процедуры, назначаемые сообразно медпока‑ заниям, имеют цифра равным образом долю применяемости, отличную с 000%. При этом дисконт применяемос‑ ти каждой процедуры да их численность определялись на основании статистических данных или — или эксперт‑ ным через возле оказании медпомощи согласно конкретной технологии. Все формулировки на разделах «Возмож‑ ные осложнения» да «Преемственность последующих этапов» выбирались нами изо территориального клас‑ сификатора. В качестве примера приводим трафарет комплекс‑ ной медицинской служба (табл.). Несмотря бери то, сколько токсикологические центры (отделения) созданы бери 01 территории Российской Федерации, малограмотный больше 00% населения страны получа‑ ют специализированную сотрудничество присутствие химических травмах. Остальным больным сия воспособление оказыва‑ ется на стационарах общего профиля [4]. Подобная же переделка сложилась равным образом сверху территории Приморс‑ кого края. Уже на век работы надо моделями нам удалось внедрить во окраинный послужной каталог не‑ обходимые на качественного лечения препараты. Предварительные вычисления стоимости лекарствен‑ ного обеспечения позволили обогатить пошлина в ре­ анимационную койку из 010 руб. во декабре 0005 г. до 2000 руб. во 0007 г., возьми токсикологическую койку – с 40 руб. на 0005 г. предварительно 067 руб. во 0007 г. Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис» Тихоокеанский лечебный журнал, 0008, № 0 84 Таблица Модель комплексной медицинской услуги 08500… ОТРАВЛЕНИЕ ЭТИЛЕНГЛИКОЛЕМ Код: 08500… Специальность: Токсикология Признак: терапия взрослых Степень тяжести: легкая Тип модели: лечебно-диагностическая Финансирование: Обязательное страхование Место оказания помощи Длительность Количество Стационар ± КИЛ Единица измерения 8 Койкодень ОПРЕДЕЛЕНИЕ Острое токсикоз этиленгликолем представляет на лицо острую травму, развившуюся от попадания на организм токсической дозы двухатомного спирта этиленгликоля равным образом вызвавшую фаланга патологических изменений, конечной стадией которых является образование острой почечно-печеночной недостаточности. ОБОСНОВАНИЕ 1. Анамнестически – показание нате принятие этиленгликольсодержащих жидкостей; 2. Клинически: плавно выраженное опьянение; со стороны ЖКТ – тошнота, рвота, боли во животе; со стороны ЦНС – пси‑ хомоторное возбуждение; признаки поражения печени равно почек на виде болей во пояснице равно правом подреберье, мучительной жажды, снижения количества мочи до самого анурии, положительного симптома Пастернацкого, увеличения равным образом болезненности печени присутствие пальпации. 3. Лабораторно: сюжет этиленгликоля во месячные да во моче; бытность оксалатов во моче. ДИАГНОЗ ПО МКБ Т.51.9. Отравление этиленгликолем. ТРЕБОВАНИЯ К РЕЗУЛЬТАТАМ ЛЕЧЕНИЯ Код 0115 0038 0099 0101 0187 0302 0315 0366 Наименование критерия Достижение, % Выздоровление Восстановление диуреза Восстановление функции печени Восстановление функции почек Нормализация клинических анализов Нормализация мочеиспускания Нормализация анализов мочи Нормализация суточного диуреза 100 100 100 100 100 100 100 100 ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ, ВРАЧЕБНЫЕ ПРИЕМЫ, КОНСУЛЬТАЦИИ Код Наименование азбучная истина услуги Ед. изм. Кол-во Применяемость, % Конс. 1 10 Иссл. Иссл. Иссл. 1 2 1 100 100 50 Анал. Анал. Анал. Анал. Анал. Анал. Анал. 2 2 1 1 2 1 1 100 100 100 100 100 90 50 Консультации 2280001 Консультация врача-невролога Инструментальные методы И010248 Флюорография органов торакальный клетки И020041 УЗИ почек И046003 ЭКГ во палате Лабораторные методы Л020001 Клинический исследование крови Л023015 Общий разбирательство мочи Л120015 Серологическое поиски краски получи и распишись сифилис Л040031 Определение антител ко ВИЧ-1 равным образом ВИЧ-2 Л010012 Опр. мочевины на сыворотке месячные вместе с диацетилмонооксимом (ед.) Опр. креатинина на сыворотке краски в соответствии с не черно-белый реакции Яффе (ед.) Л010107 Опр. глюкозы на сыворотке менструация (ед.) Л010058 Опр. активности аспартатаминотрансферазы методом Райтмана (ед.) Анал. 1 100 Л010060 Опр. активности аланинаминотрансферазы методом Райтмана (ед.) Анал. 1 100 Определение этиленгликоля во крови Определение этиленгликоля во моче Анал. Анал. 1 1 100 100 Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис» Организация здравоохранения 85 ЛЕЧЕБНЫЕ ПРОЦЕДУРЫ И МАНИПУЛЯЦИИ Код Наименование беспритязательный услуги Ед. изм. Кол-во Применяемость, % Манип. Манип. 1 1 100 100 Манип. 1 10 Проц. Проц. 1 1 30 100 Проц. Проц. 1 1 100 100 Манипуляции не принимая во внимание проникновения 4230004 4230017 Венепункция Катетеризация периферической вены Манипуляции  со проникновением 5220010 Пункция, катетеризация крупных вен Восстановительная терапия В060011 Индивидуальная психотерапия В010002 Медикаментозная терапия Процедуры П010025 Внутривенное капельное ввод растворов П010036 Внутримышечные инъекции СХЕМА ЛЕЧЕНИЯ 1. Промывание желудка + ощелачивание + антидотная терапевтика + симптоматическая терапия. ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Наблюдение у врача-нефролога. 2. Диетотерапия. ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ Торговое название, пример измерения, форма выпуска Спирт этиловый 03% Цефтазолин пор. пользу кого инъекций, 0 г Цефтриаксон пор. про инъекций, 0 г Ципрофлоксацин р-р нет слов фл.100 мл, 0,2% Преднизолон р-р на амп., 00 мг Эуфиллин р-р на амп. 00 мл 0,4% №10 Гепарин р-р во амп. 0мл 0500 ЕД № 00 Кальция хлорюр р-р на амп. 00 мл 00% Магния сульфат р-р на амп. 00 мл 05% №10 Натрия бикарбонат р-р в фл. 0% 000 мл Натрия хлорюр 0,9% 000 мл Фуросемид р-р на амп. 0 мл № 00 Дроперидол р-р во амп. 0 мл 0,25% № 0 Супрастин р-р на амп. 0 мл 0% № 0 Норма расхода доза приема ед. изм. кол-во доз 200 1 1 100 30 10 1 20 20 200 500 2 5 1 мл г г мл мг мл мл мл мл мл мл мл мл мл 4 4 3 1 3 4 1 5 5 2 3 2 1 4 период приема начало конец 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 3 10 10 4 3 4 4 4 4 1 4 2 2 3 Применяемость, % 100 80 20 10 10 100 30 100 100 100 100 20 20 20 РАСХОДНЫЕ МАТЕРИАЛЫ И ИЗДЕЛИЯ МЕДИЦИНСКОГО НАЗНАЧЕНИЯ Наименование Бинт растяжимый х/б 000 мм Вата гигроскопическая хирургическая 00 г Вата гигроскопическая хирургическая 00 г Спирт 00% 000 мл Спирт 00% 000 мл Лейкопластырь 0×500 Система ради переливания растворов Шприц разовый 0 мл Шприц разовый 00 мл Норма расхода Ед. изм. Кол-во норм Применяемость, % 1 1,6 0,8 3 1,5 1 1 1 1 шт. г г г г шт. шт. шт. шт. 1 2 5 10 3 1 2 5 52 100 100 100 100 100 100 100 100 100 ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ Код Наименование ПРЕЕМСТВЕННОСТЬ ПОСЛЕДУЮЩИХ ЭТАПОВ Наименование Диспансерное наблюдение Наблюдение у нефролога Разработчик: Дата: Учреждение: Телефон: 02-56-44 Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис» 86 Внедрение моделей комплексных медицинских услуг бросьте содействовать повышению среднего уровня медицинской помощи, распространению по‑ ложительного опыта, внедрению последних достиже‑ ний медицинской науки, изменит ко лучшему систему финансирования, что-то приведет ко совершенствованию форм оплаты медицинской помощи. Литература 1. Авксентьева М.В., Бельчевский В.В., Воробьев П.А. и др. Основы стандартизации во здравоохранении : учебное пособие. – М. : Ньюдиамед, 0005. 2. Калиниченко В.И. Управление медицинской помощью с использованием интегрированных систем. – Екатеринодар : КубГУ, 0001. 3. Международная статистическая классификация болезней равным образом проблем, связанных со здоровьем, – десятый пересмотр. – М. : Медицина, 0995. 4. Организация работы центров (отделений) острых отравлений соответственно внедрению современных лечебно-диагностических да информационных технологий : методические указания № 0003/57. – М. : Минздрав РФ, 0003. 5. Царик Г.Н., Щипачев К.В., Рычагов И.П. да др. // Тихоокеанский врачебный журнал, 0008, № 0 Проблемы стандартизации на здравоохранении. – М. : Ньюдиамед, 0007. – № 01. – С. 03–29. Поступила во редакцию 04.06.2008. TO THE PROBLEM ON EXPEDIENCY OF DEVELOPMENT OF MODELS OF COMPLEX MEDICAL SERVICES OF THE TOXICOLOGICAL STRUCTURE AS TERRITORIAL STANDARD G.A. Popova, L.A. Sinitsyna, V.V. Sorokin, N.Yu. Timofeeva, M.Yu. Pavlenko, O.A. Rebeza, N.E. Chertorinskaya. City Hospital No. 0 (Vladivostok) Summary – Standards of medical technologies are the basis of the control of system of quality of medical services. Experience of development of standards of medical services in toxicology in territory of Primorsky Krai is described. The created model allows determining the guaranteed volume of diagnostic and medical procedures, manipulations, medical products, account materials, etc., and also terms of treatment. Precomputations of cost have allowed increasing the tariff on ICU bed from 010 rubles in December, 0005 up to 0000 rubles in 0007, on toxico‑ logical bed – from 00 rubles in 0005 up to 067 rubles in 0007. It is judged, that introduction of models of complex medical services will promote increase of level of medical help, distribution of positive experience and introduction in practice of last achieve‑ ments of medical science. Key words: model, standard, complex medical service, toxicology. Pacific Medical Journal, 0008, No. 0, p. 02–86. УДК 017.52-085.831.7-06-089.844(571.63) А.Ю. Ди1, Ю.И. Оконская2 1 Городская клиническая лазарет № 0, 0 Приморская краевая клиническая госпиталь № 0 (г. Владивосток) ПЛАСТИКА СКВОЗНОГО ДЕФЕКТА ЛИЦА СЛОЖНЫМ РЕВАСКУЛЯРИЗИРОВАННЫМ ЛОСКУТОМ Ключевые слова: реконструктивно-пластическая хирургия, челюстно-лицевая область, микрососудистая хирургия, радиальный остеомиелит. Наблюдение с практики. Описана первая во Приморском крае реконструктивная микрохирургическая поход по свободной пересадке сложного лоскута быть обширном де‑ фекте лица. Операция была выполнена у женский пол 00 лет со сквозным дефектом лица в дальнейшем лучистый терапии в соответствии с по‑ воду гроб слюнной железы. Для пластики применен сво‑ бодный малоберцовый лоскут. Операция прошла успешно, пациентке планируется изящество нижней губы, подбородка и дентальная имплантация. В последнее эпоха во Приморском крае отмечается рост онкологических заболеваний да травм челюстнолицевой области, ась? на конечном счете приводит к инвалидизации данной группы больных за приоб‑ ретенных деформаций лица из нарушением функций и, следовательно, ко ухудшению качества жизни. Таким пациентам необходимы сложные реконструктивнопластические операции, которые накануне настоящего вре‑ мени выполнялись исключительно во центральных клиниках России. Стоимость таких операций аспидски высока. С учетом роста цен в авиа- равным образом железнодорожные би‑ леты расходование в курация не в пример увеличиваются. Возникает нужда внедрения современных методов коррекции дефектов да деформаций лица в местных клиниках. Реконструктивная десмургия занимается восста‑ новлением комплекция равно функции органов, утраченных или поврежденных на результате заболеваний равно травм. В сегодняшний день промежуток времени холостая трансплантация реваскуля‑ ризированных комплексов тканей добротно укорени‑ лась во реконструктивной хирургии. Микрохирурги‑ ческие методики нынче освоены хирургами самых разных специальностей. Свободная трансплантация тканей не без; успехом применяется изумительный многих разделах практической медицины, в волюм числе пластическую хи‑ рургию, камбустиологию, онкологию, травматоло‑ гию, отоларингологию, нейрохирургию, урологию, гинекологию равным образом т.д. [2]. Одной изо основных особенностей операций этого типа является их исключительная техническая слож‑ ность: они требуют ото хирурга далеко не лишь только безупречного владения элементами микрохирургической техники, но равным образом универсальной подготовки умереть и отнюдь не встать многих смежных областях. Второй важной особенностью свободных пересадок комплексов тканей являются значитель‑ ная копотливость равным образом длительность. Продолжитель‑ ность операций нормально колеблется с 0 по 04 часов (а часом равно более), на среднем составляет 0–9 часов и уменьшается  со накоплением опыта хирурга [1]. Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис» Наблюдения с практики Ранее холостая прививка лоскутов  со на‑ ложением микрососудистых анастомозов челюст‑ но-лицевой области во нашем регионе отнюдь не проводи‑ лась. В данной статье наш брат хотим сказать в отношении первом опыте выполнения свободной пересадки сложного лоскута не без; его реваскуляризацией присутствие обширном де‑ фекте лица. В клинику обратилась юница 00 планирование со сквоз‑ ным дефектом нижней трети лица слева. В анамнезе – рак поднижнечелюстной слюнной цепи слева. Бы‑ ло проведено 02 сеанса расходящийся лучами терапии, во результате чего развился остеомиелит нижней челюсти. Трижды выполнялась иссечение челюсти во области тела равным образом угла, ветви слева. Из-за длительной секвестрации, а сле‑ довательно, развившейся мацерации окружающих мягких тканей равным образом сопутствующего лучевого дерматита образовался просвечивающий ошибка нижней цедилка равно подбо‑ родка вместе с переходом получи щечную равно подчелюстную об‑ ласти слева. Язык пролабировал во округ дефекта. Два годы вспять пациентке был выполнен остеосинтез нижней челюсти реконструктивной пластиной. Год назад осуществлена гибкость дефекта мягких тканей пекторальным лоскутом сверху сосудистой ножке. В пос‑ леоперационном периоде ближайший отделение лос‑ кута, прилегающий для пластине, некротизировался, но оставшаяся пакет на дальнейшем послужила хоро‑ шим реципиентным ложем. План настоящей операции включал на себя удале‑ ние реконструктивной пластины да пластику дефекта кожно-костным лоскутом не без; последующей реваскуля‑ ризацией. По литературным данным, кровоснабжае‑ мая мослак приживается во облученном полка минус сущес‑ твенной опасности инфицирования или — или отторжения [10, 01]. Baker равным образом Sullivan продемонстрировали, что пересаженная козонок приживается во процесс 0 недель, образуя основательный монолит вместе с прилегающей естествен‑ ной нижнечелюстной костью инда у облученных па‑ циентов [4]. Важной задачей стал подбор донорского места. Наиболее много раз во современной реконструктивной хирургии нижней челюсти используются малоберцо‑ вая кость, подвздошный гребенка равно мясо [3]. Мы не будем обрисовывать всегда актив равно недостатки каждого изо вышеназванных донорских мест. Считаем необходимым означить причины выбора нами мало‑ берцового свободного лоскута. Как манера реконструкции нижней челюсти, при‑ менение свободного малоберцового лоскута было внедрено Hildalgo во 0989 г. [7]. Вскоре Hayden да O’Leary распространили действие малоберцового свобод‑ ного лоскута для оромандибулярные реконструкции, внедрив суконка из восстанавливаемой чувствитель‑ ностью, иннервируемый латеральным икроножным кожным нервом [6]. Простая антропотомия равным образом доступность малоберцовой останки обусловили слава этого метода рядом реконструкциях нижней челюсти. Так что малоберцовая мосол приземленно далеко не несет нагрузки, позволяется подчистить накануне 05 см плотной кортикаль‑ 87 ной красный товар  со минимальными проблемами со стороны донорского места. Возможность забора экой боль‑ шой части останки делает малоберцовую пигостиль идеаль‑ ной чтобы реконструкции субтотальных равным образом тотальных дефектов нижней челюсти [5]. Ранние сведения об потенциал некроза кож‑ ной лопасти были разочаровывающими [7], однако это было наполовину связано не без; плохим пониманием природы ее кровоснабжения. Wei et al. [12] проде‑ монстрировали безопасность кожной лопасти при реконструкции сложных дефектов, сообщив по части 000% частоте успеха у 00 пациентов. Плотная кортикальная остеолит идеальна с целью реконс‑ трукций нижней челюсти, что-то около как бы возлюбленная эффективно противостоит силам жевания равным образом свободно удерживает ос‑ теоинтегрированные имплантаты [9]. Кривизну но‑ вой нижней челюсти допускается почерпнуть посредством выполнения множественных остеотомий вне нару‑ шения кровоснабжения дистального отдела кости [8]. Недостатки состоят на ограниченной длине ножки (до 0–5 см) да малой подвижности кожной лопасти по отношению для кости. В нашей ситуации такая длина сосудистой ножки была радикально достаточна. И значи‑ тельного смещения кожной лопасти безвыгодный требовалось, так во вкусе мягкотканый несовершенство располагался повдоль оси тела нижней челюсти. Пациентке было предуготовлено стандартное обсле‑ дование к эндотрахеального наркоза равным образом допплеро­ графия сосудов голени обоих нижних конечностей и лицевых артерий равным образом вен. Целью последнего иссле‑ дования было означивание диаметра равно расположе‑ ния донорских равным образом реципиентных сосудов (малобер‑ цовых равным образом лицевых); стирание сосудистых анома‑ лий равным образом заболеваний периферических сосудов, кото‑ рые нередко встречаются у пациентов от так в жопу тканей головы равным образом шеи. Результаты допплерографии подтвердили пра‑ вильность выбранного нами лоскута, таково наравне расстоя‑ ние через края дефекта вплоть до правого лицевого сосудистого пучка составляло 0,5 см (лицевой жилочный пучок на стороне поражения отсутствовал, вероятно, из-за склероза впоследствии расходящийся лучами терапии); лицевые путь и вена были крошечку изогнуты, в чем дело? около их пересечении могло принести дополнительную длину; диаметр лицевых и малоберцовых сосудов соответствовал 0–2,3 мм. Операция проходила во хорошо основных этапа: 1) специализация реципиентного ложа; 2) созревание лоскута да транспозиция его держи область дефекта; 3) навал сосудистых анастомозов; 4) ушивка донорской раны равно краев лоскута. В узловой период нами были выделены равно мобилизо‑ ваны лицевые дорога равным образом нитка справа. Края дефекта иссечены да расслоены. Удалена реконструктивная пластина. Интраоперационно выявлено, зачем дисталь‑ ный обломок резецированной челюсти по левую сторону непод‑ вижно сращен из окружающими мягкими тканями. Поэтому было жребий брошен выработать противный истине сустав Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис» Тихоокеанский врачебный журнал, 0008, № 0 88 слева. Доступ ко сосудам был объединен со сформиро‑ ванным реципиентным ложем. На следующем этапе был выкроен дерматологический лос‑ кут размером 0×15 см. В кожно-костный шматок была включена собственная фасция, задняя межмышеч‑ ная переборка  со фрагментом малоберцовой кос‑ ти длиной 03 см, окруженные мышечной манжетой. Экстракорпорально сосуды лоскута были промыты теплым раствором гепарина. В двух местах выполне‑ на остеотомия малоберцовой кости. Отломки фикси‑ рованы титановыми мини-пластинами на положении, близком ко анатомическому. После перенесения на реципиентное помещение лоскутик фиксировали одиноч‑ ными швами так, дабы донорские да реципиентные сосуды находились минус натяжения да без участия избытка дли‑ ны. Непосредственно на пороге наложением анастомоза удалены поврежденные и концы в воду да проведена гидрав‑ лическая расширение сосудов лоскута гепаринизиро‑ ванной кровью. Так как бы сосуды были одинакового диаметра, нало‑ жены анастомозы «конец во конец» узловыми швами. После проверки проходимости анастомозов наша сестра на те‑ чение 00 мин наблюдали вслед за пульсацией сшитых ар‑ терий равно кровенаполнением донорской вены, где-то как именно во текущий этап времени позднее восстановления кровотока тяжесть тромбоза сугубо велика [2]. Последним по этапу стало быть зауживание краев лоскута. Донорская увечье укрыта расщепленной кожей. В послеоперационном периоде пациентка полу‑ чала адекватную обезболивающую терапию, анти‑ коагулянты, антиагреганты, антибактериальные и противовоспалительные препараты. Ежедневно ра‑ бота анастомоза контролировалась вместе с через мини‑ допплера. Первые трое суток проводилось динами‑ ческое проверка вслед состоянием цвета, температу‑ ры, тургора да капиллярной реакции аутотрансплан‑ тата. Швы были сняты в 02‑е сутки. Рана во полости рта зажила вторичным натяжением ко концу второй недели. Пациентка выписана во удовлетворительном состоянии. По нашему мнению, бизнес прошла успеш‑ но, поставленные задачи выполнены. В дальнейшем планируется скульптура нижней цедильня равно подбородка, а также дентальная имплантация. На данном этапе позволено беседовать насчёт том, который в Приморском крае вроде выполнение реконс‑ труктивно-восстановительных операций близ обшир‑ ных дефектах челюстно-лицевой области не без; примене‑ нием микрохирургической техники. В перспективе мы рассчитываем возьми развитость сего направления в нашем регионе, аюшки? позволит большему количест‑ ву пациентов заразиться невозмутимый формат оперативного лечения в месте, значительно сократив затраты, и ускорить реабилитацию за травм да оперативных вмешательств у онкологических больных. Литература 1. Белоусов А.Е. Пластическая реконструктивная и эстетическая хирургия. – СПб. : Гиппократ, 0998. 2. Обыденнов С.А., Фраучи И.В. Основы реконструктивной пластической микрохирургии. – СПб. : Человек, 0000. 3. Пластическая равным образом реконструктивная десмургия лица / под ред. А.Д. Пейпла / пер.  со англ. – М. : БИНОМ, 2007. 4. Baker S. R., Sullivan M. J. // Arch. Otolaryngol. Head. Neck. Surg. – 0988. – Vol. 014, No. 0. – P. 067–277. 5. Gilbert R., Dovion D. // Oper. Tech. Otolaryngol. Head. Neck. Surg. – 0993 – Vol. 0. – P. 045. 6. Hayden R., O’Leary M.A. // 04th Annual Meeting of the American Laryngological, Rhinological and Otological Society. – Waikoloa, Hawaii, 0991. 7. Hidalgo D.A. // Plast. Reconstr. Surg. – 0989. – Vol. 04, No. 0. – P. 01–79. 8. Jones N.F., Swartz W.M., Mears D.C. et al. // Plast. Reconstr. Surg. – 0988. – Vol. 01, No. 0. – P. 078–385. 9. Moscoso J.F., Rtller J., Genden E. et al. // Arch. Otolaryngol. Head. Neck. Surg. – 0994. – Vol. 020, No. 0. – P. 06–43. 10. Ostrup L.T., Fredrickson J.M. // Plast. Reconstr. Surg. – 1975. – Vol. 05, No. 0. – P. 063–572. 11. Ostrup L.T., Tarn C.S. // Scand. J. Plast. Reconstr. Surg. – 0975. – Vol. 0, No. 0. – P. 001–106. 12. Wei F., Seah C., Tsai Y. et al. // Plast. Reconstr. Surg. – 1994. – Vol. 03. – P. 094. Поступила во редакцию 04.06.2008. PLASTIC OF FACE DEFECT BY COMPLEX REVASCULARIZATED FLAP A.Yu. Di1, Yu.I. Okonskaya2 1 City Hospital No. 0, 0 Primorsky Regional Hospital No. 0 (Vladivostok) Summary – Case from practice. The first in Primorsky Krai re‑ constructive microsurgical surgery on free plastics of a complex flap is described at extensive face defect. The surgery has been executed at the woman of 00 years with through face defect after beam therapy for salivary gland cancer. For plastics the free fibu‑ la flap was suggested. Surgery has passed successfully; the plastic of a lower lip is now planned to the patient, also chin plastics and dental implantation. Key words: reconstructive plastic surgery, maxillofacial area, microvascular surgery, beam osteomyelitis. Pacific Medical Journal, 0008, No. 0, p. 06–88. Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис» Тезисы докладов 89 УДК 01(092)(571.63) ТЕЗИСЫ ДОКЛАДОВ ЮБИЛЕЙНОЙ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКОЙ КОНФЕРЕНЦИИ, ПОСВЯЩЕННОЙ 00-летию ГОРОДСКОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ БОЛЬНИЦЫ № 0 ВЛАДИВОСТОКА АНАЛИЗ ЛЕТАЛЬНОСТИ, ВЫЖИВАЕМОСТИ И СРОКОВ НАХОЖДЕНИЯ В СТАЦИОНАРЕ ПАЦИЕНТОВ С ИЗОЛИРОВАННОЙ ТЯЖЕЛОЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМОЙ М.А. Молдованов, В.Е. Тарасенко, А.В. Полещук Владивостокский государственно-монополистический медицинский университет, Городская клиническая больничка № 0 (Владивосток) Вторая супруга ХХ равно зачаток ХХI веков характеризуются значительным ростом травмы головного мозга, который связано с различными техногенными да экологическими катастро‑ фами, военными действиями, террористическими актами и автодорожными авариями. В России каждогодно повреж‑ дения головного мозга получают больше 0 млн 000 тыс. че‑ ловек. Проведен изучение 083 историй болезни пациентов ней‑ рохирургических отделений Городской клинической боль‑ ницы № 0 Владивостока во возрасте ото 08 прежде 05 полет вместе с тяже‑ лой черепно-мозговой травмой, находившихся получай лечении в отделении реанимации равно интенсивной терапии (ОРИТ). Среднегодовое сумма пациентов составило 01 человек, большее их наличность (85) пришлось держи 0006 г. Ежегодная вы‑ живаемость не без; 0002 накануне 0006 г. снизилась  со 05,5 поперед 03,5%, а затем (к 0007 г.) возросла накануне 08,6%. За целый ступень наблюде‑ ния умерли 080 куверта (63,6%). Динамика 08-дневной летальности в качестве кого показателя ле‑ тальности с основного заболевания (среднее авторитет – 59,7%) продемонстрировала ритмический развертывание не без; 02,9 на 100 персона на 0004 г. по 09,4 получай 000 лицо во 0006 г. со зна‑ чительным уменьшением (до 01,4 держи 000 человек) на 0007 г. Средняя долгота пребывания на стационаре группы выживших составила 07,8 койкодня равно пребывания в ОРИТ – 07,6 койкодня. При анализе годовых показате‑ лей отмечалось стойкое подъём продолжительности пребывания равным образом во стационаре, равно во ОРИТ: не без; 0,3 равно 0,8 койко­дня в 0004 г. прежде 00,1 равным образом 0,8 койкодня во 0007 г. соответственно. Заметное понижение показателей летальности да 08-днев‑ ной летальности связаны от увеличением коечного фонда и штата дневных лечащих врачей, вместе с уменьшением нагрузки на врача. Кроме того, ради 0004–2007 гг. отмечалась стойкая тенденция ко увеличению средней продолжительности пре‑ бывания на стационаре на группе умерших пациентов, что связано от использованием современных аппаратов на ис‑ кусственной вентиляции легких да жесткого соблюдения алгоритма терапии. ВОЗМОЖНОСТИ УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ В ВЫЯВЛЕНИИ ПАТОЛОГИИ КОЛЕННОГО СУСТАВА А.Н. Горшеев, М.П. Швед, Т.А. Гассе, Д.В. Кушка Дальневосточный объездной милосердный центр, Городская клиническая поликлиника № 0 Несмотря возьми громадный рост инструментальной диагностики, положение выявления патологии мышц, свя‑ зок да сухожилий остается актуальной в целях современной ме‑ дицины. В нынешнее времена достоинство отдается тем ме‑ тодам исследования, которые, за вычетом высокой информатив‑ ности, обладают такими качествами, равно как неинвазивность, безвредность, характеризуются простотой выполнения и трактовкой результата, воспроизводимостью равно небольшой стоимостью исследования. Современное ультразвуковое исследование (УЗИ) из использованием высокочастотных датчиков от высокой плотностью элементов обеспечивают высочайшее точечное утверждение диагностических изоб‑ ражений соединительной ткани. С через допплеровс‑ ких методик исследования, таких наравне энергетическое све‑ товое картирование, возможна рассуждение сосудистой реакции в зоне обнаружения изменений. Проанализированы результаты обследования 026 па‑ циентов на возрасте 08–85 полет от патологий коленного сус‑ тава (134 бабье сословие равным образом 02 мужчины). Исследования прово‑ дились возьми современном ультразвуковом сканере во режиме реального времени во амбулаторных условиях, на сроки от нескольких часов перед нескольких месяцев не без; момента нача‑ ла заболевания. В результате были определены следующие показания в целях проведения УЗИ коленного сустава: синови‑ ты, поломка равным образом подопревание связочного аппарата мышц, повреждения менисков равным образом хряща, неадекватность костей. Наиболее постоянно синовиты возникали на супрапател‑ лярном пространстве (верхний заворот). Геморрагичес‑ кий бурсит на большинстве случаев развивался во результате травмы. При подагрическом бурсите содержание сумки было гипоэхогенным, временем  со наличием гиперэхогенных включений. В острой стадии заболевания отмечалось вос‑ паление окружающих мягких тканей. Препателлярный и инфрапателлярный бурситы встречались редко. При час‑ тичном не так — не то полном повреждении внутренней боковой связки определялась гипо- другими словами аэхогенная схема во мес‑ те разрыва, земля повреждения заполнялась гематомой, которая выявлялась по образу гипоэхогенная не так — не то анэхогенная зона  со наличием тож без участия гиперэхогенных включений. На‑ ружная малоберцовая боковая сноп повреждалась реже, чем внутренняя (это происходит близ сильной внутренней ротации голени). Среди внутренних повреждений колен‑ ного сустава повреждения мениска занимали блюдо место. Диагностика данных повреждений на остром периоде за‑ труднена в силу симптомов реактивного неспецифи‑ ческого воспаления, возникающего возле других внутренних повреждениях сустава. Таким образом, ультразвуковое обследование коленно‑ го сустава обладает высокой достоверностью да информа‑ тивностью, малограмотный имеет противопоказаний, дает возможность визуализировать мягкотканные компоненты сустава, про‑ водить многократные исследования. Одним изо достоинств ультразвукового исследования является осуществимость диа‑ гностики ранних патологических изменений, что-то позволя‑ ет посвящать стадию заболевания равно самое костяк – осу‑ ществлять дифференциальную диагностику. ГИПЕРБАРИЧЕСКАЯ ОКСИГЕНАЦИЯ В КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ ОТРАВЛЕНИЙ ЗМЕИНОМ ЯДОМ В.Б. Шуматов, В.Р. Ренц, В.И. Карпенко Владивостокский государственно-монополистический медицинский университет, Городская клиническая медпункт № 0 (г. Владивосток) Травмы равно острые отравления химической природы получай се‑ годняшний воскресенье вышли в 0-е пространство внутри причин смерт‑ ности населения России задним числом сердечно-сосудистых забо‑ леваний. Они являются фундаментальный причиной смерти людей трудоспособного возраста (30% смертей на популяции – от внешних причин: травм равным образом отравлений). Отравления змеи‑ ным ядом входят во численность прочих причин отравлений во це‑ лом равно составляют 0%, аюшки? делает понятным любопытство для про‑ блеме оптимизации исходов подле лечении этой категории пострадавших (Е.А. Лужников равно др., 0004). Наш опытность ка‑ сается применения гипербарической оксигенации (ГБО) в остром периоде отравления змеиным ядом близ укусе Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис» 90 восточным щитомордником. Ферменты равно полипептиды, составляющие основу яда, обладают геморрагическими и цитолитическими свойствами, в чем дело? равно приводит для пора‑ жению гости да тканей. Усиливают токсический впечатление и входящие во количество яда протеазы. Применение ГБО многообещающе да высокоэффективно в токсикологии. При этом на равных правах не без; прямым воздействием метода важным является его непрямое операция нате ор‑ ганизм. В частности, вследствие хемо- да барорецепторы клубоч‑ ковой зоны дуги аорты активизируются защитно-приспо‑ собительные аппаратура кислородотранспортных систем, что способствует реализации гемоциркуляторного ответа на химическую травму (Г.В. Андреева, 0000). Использова‑ ние ГБО вот и все способствует обрыву психопатологического синдромокинеза (И.М. Епифаонова да др., 0005). Роль же психоэмоционального фактора на патогенезе развития кли‑ ники отравления змеиным ядом несомненна. Наш проба использования ГБО во комплексном лечении отравлений змеиным ядом охватывает во себя применение его у 072 больных (с 0979 г. согласно сегодняшнее время) на возрасте от 0 давно 05 лет, из разнообразной локализацией места укуса. Наряду со стандартной детоксикационной терапией боль‑ ным назначалось с 0 перед 00 сеансов ГБО во зависимости от тяжести состояния. Сеансы проводились 0–2 раза во сутки при времени изопрессии на пределах 00–60 мин равно величине давления ото 0,7 поперед 0 атмосфер. Использовались барокаме‑ ры марки «ОКА-МТ». Результаты клинического наблюдения да клинико-ла‑ бораторного анализа подтвердили высокую эффектив‑ ность применения ГБО у такого рода больных. Эффект заключался на более или менее быстром улучшении общего состояния, маловыраженном да бурно исчезающем отеке в месте укуса да отсутствии тенденции ко его распростране‑ нию, нормализации сна равно аппетита. Следует заметить от‑ сутствие летальных исходов другими словами осложнений, которые ска‑ зались бы каким-либо образом во отдаленные сроки. Трудо­ способность восстанавливалась сполна ко завершению регламентированного стандартом срока лечения. Все это позволяет базарить об целесообразности включения ГБО в комплексную терапию отравлений змеиным ядом. ДВАДЦАТИЛЕТНИЙ ОПЫТ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ БОЛЬНЫХ С АНКИЛОЗИРУЮЩИМ СПОНДИЛОАРТРИТОМ Г.В. Джерина, С.Н. Вельяотс, А.И. Дубиков, С.Г. Попова Городская клиническая лечебница № 0 (г. Владивосток) Серонегативные спондилоартропатии – категория хроничес‑ ких воспалительных системных ревматических заболева‑ ний, с целью которых типично соединение поражения суста‑ вов от поражением кожи равным образом слизистых оболочек глаз, гени‑ талий другими словами кишечника. Объединяет эту группу процессов сходство клинических проявлений, патогенетических ме‑ ханизмов равно генетическая подверженность – наличие антигена HLA B-27. К этой группе нозологий относится анкилозирующий спондилоартрит (АС), alias нездоровье Бех‑ терева. Заболевание чаще возникает во подростковом или молодом возрасте, иногда в дальнейшем 05 лет. Распространенность АС на России колеблется во пределах 0,01–0,09%, во Примор‑ ском крае равно 0,06%. Ежегодно путем горожанин ревматологический центр проходит 05–60 пациентов вместе с АС, из-за последние три годы их количество получается увеличиваться, да на 0006 г. пролечено уже 93 человека. Мужчины заболевали на 0–8 единовременно чаще женщин. Юноши подросткового возраста составляли 02%, мужчины 20–45 полет – 05–68%, лица в матери годится 05 полет – 02%. У юношей до 08 парение показанием про госпитализации были непродол‑ жительные (до 0 мес.) боли на нижней части спины воспали‑ тельного ритма, у 00% изо них они сочетались от ощущением скованности во позвоночнике за утрам. При рентгенологи‑ Тихоокеанский лечебный журнал, 0008, № 0 ческом обследовании сакроилеит определялся из трудом изза наличия зон роста, да у многих пациентов оттого диа‑ гностирован далеко не был (достоверно в соответствии с рентгенограммам на амбулаторном этапе предвзятый сакроилеит был выяв‑ лен у 02%, симплексный – токмо у 0% больных). При ин‑ терпретации рентгенологической картины пришлось стол‑ кнуться вместе с недалеко трудностей, потому патогномоничных признаков, характерных к АС, далеко не описано, да подобные изменения во сакроилеальных сочленениях могут возникать и возле других заболеваниях. При диагностике на этом месте учиты‑ валось реальность подхрящевого остеосклероза, псевдорас‑ ширения щелей крестцово-подвздошных сочленений (на ранних стадиях), нечеткости да неровности их контуров. На более поздних стадиях отмечалось неравномерное сужение суставных щелей, анкилоз. Передний спондилит получай ранней стадии был выявлен только лишь у 0 засранец (0,004% ото общего числа обследованных). «Квадратизация» тел позвонков как последствие переднего спондилита зарегистрирована во 0 случаях (0,011%). Синдесмофиты равным образом анкилоз межпозвонко‑ вых суставов на этой возрастной группе малограмотный определялись. На протяжении длительного времени у 0,5% пациентов сакро‑ илеит оставался единственным рентгенологическим симп‑ томом заболевания из минимальной отрицательной дина‑ микой. Число пациентов молодого равно среднего возраста за последние годы увеличилось, да кабы до тех пор у таких боль‑ ных около первичном поступлении субъективный сакрои‑ леит определялся на 0–10% случаев, а симплексный – в 90%, в таком случае на последние годы побольше нежели у 05% пациентов диа‑ гностируется обоесторонний сакроилеит III–IV стадии с началом анкилоза. Симфизит, имея соответствующую кли‑ ническую симптоматику равным образом рентгенологически проявляю‑ щийся неравномерным сужением сочленовный щели лонного сочленения, неровностью контуров, субхондральным осте‑ осклерозом суставных поверхностей, встречался у наших пациентов на 05–30% случаев. Если 00 планирование отступать быть первом обращении ранним рен‑ тгенологическим симптомом АС была воспалительная энтезопатия  со наличием рыхлых костных разрастаний по подошвенной поверхности пяточного бугра, в таком случае на послед‑ ние годы таких пациентов безграмотный зарегистрировано. Конден‑ сирующий илеит встречался эпизодически (в 0,3–0,5% случаев) и в сочетании  со клинической симптоматикой расценивался как АС. При первичном направлении во больница у 0–6% женщин выявлялся недалекий сакроилеит возле выра‑ женной клинической картине, а у 05% – двухсторонний сакроилеит  со выраженными эрозиями, субхондральным остеосклерозом, временем – из начальными проявлениями анкилоза во крестцово-подвздошном суставе. Поздняя диагностика АС у женщин, вероятно, связана  со особен‑ ностями клинических проявлений заболевания: процесс прогрессирует черепашьим ходом равно протекает благоприятно, а рен‑ тгенологическая кинетика возле адекватном лечении ми‑ нимальная. Таким образом, все еще достоверным равным образом надеж‑ ным методом ранней диагностики АС является обзорная рентгенография костей таза. Ценность ранней диагнос‑ тики сакроилеита заключается во том, который возьми современном этапе появился свежий путь лечения АС ремикейдом, ко‑ торый отнюдь не всего лишь тормозит протекание процесса, однако равно вызывает рубцевание зрозий. ЗНАЧЕНИЕ РАННЕГО ЛЕЧЕНИЯ В РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ С НАРУШЕНИЯМИ СЛУХА ПОСЛЕ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ. Л.И. Корнейчук Городская клиническая хоспис №2 (г. Владивосток) Ухудшение слуха равно глухота часто являются осложнением черепно-мозговой травмы (ЧМТ), усугубляют последствия Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис» Тезисы докладов повреждений головного мозга, время через времени становятся причи‑ ной инвалидности, затрудняют реабилитацию больного после травмы. По нашим наблюдениям, изменения слуха при ЧМТ легкой степени наблюдаются во 00% случаев. Час‑ тота нарушений слуха во остром периоде ЧМТ средней и тяжелой степени достигает 000% (в 02,5% случаев необхо‑ димо специальное лечение). Нами пролечено подина аудиологическим контролем 0015 пациентов (76% мужчин да 04% женщин) не без; различными формами слуховых нарушений в дальнейшем ЧМТ: легкой – 01,2%, средней тяжести – 01,7%, тяжелой – 07,1%. У всех больных выявлены кондуктивные равно нейросенсорные расстройства различной степени выраженности. При актуально назначенном лечении (с первых дней позднее травмы) кондуктивный деталь тугоухости заметно уменьшался на перемещение 0–4 недель. У 04% пациен‑ тов габариты звукопроведения приходили для норме во те‑ чение 0–3 месяцев со временем ЧМТ средней равно тяжелой степени. В 03,5% случаев умеренные кондуктивные нарушения, не влияющие бери общественный слух, оставались после 0 меся‑ ца позже травмы. У 0,5% пациентов была выявлена стойкая выраженная кондуктивная глухота на резидуальном пе‑ риоде. Без лечения сроки восстановления показателей зву‑ копроведения удлинялись равным образом остаточные нарушения были более выражены. Нейросенсорные нарушения возле ЧМТ зависят с ви‑ да равным образом характера повреждения да далеко не всякий раз соответствуют его тяжести. В остром периоде легкой ЧМТ признаки легкой слуховой дисфункции отмечались во 04% случаев. Элемен‑ ты гиперакузии наблюдались во основном у лиц во возрасте до 00 лет). У больных старее 00 лет, напротив, наблюда‑ лось увеличение порогов восприятия высоких частот. По‑ казатели слуха, что правило, возвращались для исходным данным либо — либо ко норме помимо лечения на пора ото 0 недель перед 0– 1,5 месяца. При средней да тяжелой ЧМТ нейросенсорные нарушения были выявлены на 000% случаев равным образом имели вы‑ раженную вариабельность. В 02,5% случаев понадобилось специальное лечение. Наиболее серьезные нарушения звуковосприятия наблюдались близ поперечном переломе височной кости, огнестрельном ранении средней череп‑ ной ямки, тяжелой взрывочный травме, ушибе базальных отделов головного мозга. 823 пациентам (1-я группа) врачевание по мнению поводу слуховых расстройств было начато во остром периоде ЧМТ. У 001 из них (97,33%) по прошествии лечения известие улучшился alias восстано‑ вился впредь до нормы позже одного другими словами нескольких курсов ле‑ чения. У 08 больных перед лечения были выявлены остатки слуха во виде восприятия всего лишь низких тонов сверху стороне поражения. После повторных курсов лечения у 03 пациен‑ тов интервал слышимых частот остался нате прежнем уровне или увеличился, пороги восприятия серия понизились. У 0 больных формат слуха за лечения безграмотный изменились. У 0 человек, отказавшихся с лечения, позднее про‑ изошло падание слуха в стороне поражения. В 0 случаях после травмы возле первичном обследовании была выявлена односторонняя глухота, пегиатрия неграмотный принесло успеха. Во 0-ю группу вошли 092 пациента, которым лечение по поводу слуховых расстройств было начато во поздние сроки задним числом травмы (от 0 месяцев поперед 0 полет равно более). У 09 из них (41,15%) в дальнейшем первого курса лечения отмечалось улучшение слуха. У 02 личность (47,92%) отделка ау‑ диологических показателей зарисовано позднее повторных курсов. Односторонняя глухота впредь до лечения выявлена у 01 больного да единаче у 0 диагностированы двусторонние слухо‑ вые нарушения тяжелой степени. После лечения только лишь у 2 изо них появилось уяснение низких тонов. В 04 наблю‑ дениях изменений параметров слуха неграмотный произошло. Более хорошие результаты получены рядом начале лечения на пер‑ вые 0 месяца по прошествии ЧМТ. 91 При однотипных ЧМТ сильнее тяжелые равно стойкие ней‑ росенсорные нарушения диагностированы у лиц старше 50 лет, что, вероятно, связано не без; наличием сопутствующей патологии да снижением адаптационных свойств организ‑ ма. Тяжелая неестественность слуха в свой черед наблюдалась у мужчин от 0 по 00 лет. Многообразие, гармоника да неуживчивость ЧМТ и, следовательно, слуховых нарушений, связанных не без; ЧМТ, здесь объясняется активностью молодежи, склонностью к риску, авантюризму, занятием экстремальными видами спорта, переоценкой своих физических возможностей. Немалую предназначение играет во этом равным образом криминальная среда. Чет‑ ких закономерностей на распределении кондуктивных на‑ рушений слуха на зависимости с возраста невыгодный выявлено, за исключением взрывочный травмы – со временем снова преобладали лица прежде 00 лет. Отмечено, в чем дело? рядом раннем лечении тугоухости пос‑ ле ЧМТ быстрее восстанавливается безграмотный токмо слух, же и другие функции головного мозга. В нейрохирургическом отделении ГКБ № 0 Владивостока каждый год проходят курс лечения до поводу нейросенсорной тугоухости после ЧМТ поперед 000–120 больных – потенциальных претендентов на калечество по мнению слуху. Но вследствие своевременному лечению подавляющая изо них возвращается для активной жизни, для труду, невыгодный пополняя из себя круг инвалидов. За 05 лет автор сих строк успешно провели реабилитационный направление лече‑ ния паче нежели 0500 больным со слуховыми нарушениями после ЧМТ, избавив их с глухоты alias тяжелых форм туго­ ухости. ИННОВАЦИИ В ОРГАНИЗАЦИИ РАБОТЫ СТАРШИХ МЕДСЕСТЕР Ж.В. Юн Городская клиническая медпункт № 0 (г. Владивосток) В таком многопрофильном да крупном стационаре, как ГКБ № 0, вещь  со застрахованными лицами на системе обязательного равно добровольного медицинского страхова‑ ния вечно имела бессчетно недостатков. В первую очередь она занимала бессчетно рабочего времени старших медсестер, тратившегося для добывание информации насчёт застрахованном и проверке подлинности документов. В случае отсутствия полиса медстрахования сотрудники выделения почасту стал‑ кивались вместе с проблемой неоплаты. Поэтому генерация на 0006 г. оперативного отдела в области работе со страховыми компаниями освободило старших медсестер через выполнения несвойс‑ твенных функций. Деятельность новой службы позволяет решать равно остальные важные проблемы, такие на правах производс‑ твенные травмы, сличение  со базой равно снятие новых меди‑ цинских полисов. С 0004 г. на стационаре началось автоинтрузия на практику информационной персонифицированной системы уче‑ та лекарств. Первым на испытание вступило отделение анестезиологии равно интенсивной терапии. Постоянно усо‑ вершенствуя эту программу, пока изоляция использует ее вариант, тот или другой позволяет старшей медсестре малограмотный толь‑ ко возглавлять таксация лекарственных средств, только да остатков всех основных равным образом малоценных средств во направление месяца, делать заявки равно выставлять спрос во аптеку, руководить конт‑ роль из-за наркотическими равно психотропными средствами, получать способности касательно стоимости лечения каждого пациента. Опыт работы выделения реанимации перенимают равно другие отделения. Операционный устройство хирургии адаптировал программу почти специфику своей работы равно во настоящее время осваивает новые функции для того полноценной рабо‑ ты. Идет приготовления в целях включения во движение освоения персонифицированной программы учета операционного блока травматологии равно выделения анестезиологии, ряда лечебных отделений. Работа во системе персонифицированного учета требует участия на ней неграмотный всего лишь старшей медсестры, же равно остальных членов сестринской бригады, эдак во вкусе любой сотрудник Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис» 92 участвует во процессе лечения пациента, а значит, исполь‑ зует материальные состояние ЛПУ. Обучение медицинских сестер технологиям работы от системой персонифициро‑ ванного учета, средства рабочих мест медицинских сестер требуют значительных трудозатрат ради достижения результата. Политика администрации ГКБ № 0 Владивос‑ тока во области внедрения инноваций во сестринскую прак‑ тику позволяет рассматривать об отношении ко деятельности меди‑ цинских сестер. Современный пошиб работы, атмосфера труда, защищенность персонала ото неблагоприятных факторов производства позволяют распространить точка квалификации медицинского персонала, повышая тем самым качество оказания медицинской помощи. ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В РАБОТЕ МЕДИЦИНСКИХ СЕСТЕР ПО ОРГАНИЗАЦИИ ПРОТИВОЭПИДЕМИЧЕСКИХ МЕРОПРИЯТИЙ Ж.В. Юн Городская клиническая медпункт № 0 (г. Владивосток) Работа надо совершенствованием организации сестринс‑ кой деятельности на МУЗ «ГКБ № 0 г. Владивостока» идет непрерывно. С начатки 00-х годов ХХ века впоследствии активного обмена опытом вместе с коллегами с г. Ричмонда (США) меди‑ цинские сестры провели вагон преобразований во работе операционных блоков, приемного отделения, отдела ста‑ тистики, отделений анестезиологии равно реанимации равно др. Был создан комиссия инфекционного контроля, который изменил существующую организацию работы согласно профи‑ лактике внутрибольничных инфекций. Сегодня одним из наиболее важных аспектов во работе медицинских сестер является предохранение внутрибольничного инфицирова‑ ния пациентов да щит медицинского персонала через био‑ логически опасных агентов. Учитывая возможность во работе медсестер присутствие заборе равным образом транс‑ портировке биологических жидкостей, пишущий сии строки перешли на систему вакуумного забора крови, которая гарантирует безопасность медицинского персонала равно сокращает время процедуры. В стационаре сложилась житейское море рациональ‑ ного выбора медицинских перчаток не без; учетом их назначе‑ ния равно стоимости. При закупках учитываются особенности работников (аллергические реакции для тальк), а равным образом осо‑ бенности работы отделений, чтобы которых предлагаются из‑ делия, отвечающие во всех отношениях требованиям безопасности (отде‑ ление диализа, патолого-анатомическое, травматологичес‑ кие равным образом др.). В всемирный медицинской практике прослежива‑ ется установка замены традиционного хлопчатобумажного белья да одежды многоразового использования аналогич‑ ными одноразовыми изделиями. Последние годы на стаци‑ онаре инициативно происходят изменения во этом направлении. В отделении диализа, идеже рискованность инфицирования персонала достаточно велик, форсирование сверху употребление одноразового белья близ проведении манипуляций во диализном зале пол‑ ностью себя оправдывал. На смену устаревшим моделям ультрафиолетовых об‑ лучателей открытого типа, подчинение которых разреша‑ лась всего лишь возле отсутствии людей во помещении, постепен‑ но приходят современные. За последние годы большинство отделений укомплектовано настенными да передвижными рециркуляторами. Преимущества рециркуляторов очевид‑ ны: сие да реальность облучения помещений на присутс‑ твии людей, которая позволяет охранять обсеменен‑ ность воздушной среды для минимальном уровне непос‑ редственно на ходе рабочего процесса. Появление для рынке медицинской продукции со­ временных дезинфектантов, упаковочных материалов и стерилизующего оборудования позволило ввести в практику работы медицинских сестер новые образцы де‑ зинфицирующих средств, упаковочных материалов, сте‑ рилизующего оборудования. Для изучения технологий Тихоокеанский врачебный журнал, 0008, № 0 были разработаны инструкции, проведены семинары, на которых освещались вопросы успехи новых де‑ зинфектантов, упаковки. В нынешнее миг во стационаре используются во основном современные дезинфектанты IV класса токсичности, позволяющие считать копейки время при проведении предстерилизационной кожура после счет совмещения этапов обработки, предусмотренной алго‑ ритмом выполнения данной технологии. Использование современных упаковочных материалов позволяет также экономить рабочее времена медицинских сестер да отойти от рутинной стерилизации изделий. Применение во опе‑ рационном блоке озоновой камеры к стерилизации позволяет кухарить ко операции сложное оборудование, требующее специальных условий стерилизации равным образом хране‑ ния. Обработка операционного поля, поддержание зоны стерильности во области операционной раны нет слов эпоха опе‑ рации требует с операционной бригады внимательности и педантичности выполнения всех этапов работы. Одним из существенных факторов, влияющих получи и распишись убывание риска инфицирования операционных ран, получается приспосабливание в операционном блоке стерильных одноразовых покрытий операционного поля. Уровень качества оказания медицинской помощи на‑ прямую зависит с уровня развития внутрибольничных инфекций на стационаре. Применение современных техно‑ логий к профилактики внутрибольничного инфицирова‑ ния пациентов позволяет персоналу МУЗ «ГКБ № 0 г. Вла‑ дивостока» делать медицинскую вспомоществование населению на достаточно высоком уровне. МАРКЕТИНГОВЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ С УГЛУБЛЕННЫМ ТОВАРОВЕДЧЕСКИМ АНАЛИЗОМ ШОВНОГО МАТЕРИАЛА О.В. Пятчина, Ж.А. Кисенкова, Н.В. Кучеренко Городская клиническая амбулатория № 0 (г. Владивосток) Использование инновационных лекарственных средств, перевязочного материала равно изделий медназначения поз‑ воляет убавить энергозатрата в пегиатрия осложнений, пре‑ дотвращает затраты, связанные от потерей трудоспособ‑ ности пациента равным образом ее компенсацией, оптимизирует про‑ изводственные потери. На базе Городской клинической больницы № 0 Владивостока проведено углубленное то‑ вароведческое изучение шовного материала, а также фармэкономический обсуждение применения кетгута да вик‑ рила быть оперативном лечении. Объектами исследования были выбраны банан урологических отделения, предметами исследования – 0 вида шовного материала: кетгут да вик‑ рил. Учитывались 0 основных критерия: 0) расходование на шовный материал, 0) число койкодней, 0) затраты на пегиатрия осложнений. Обработано 050 историй болез‑ ней после пора из 0004 в области 0007 г. Расход викрила оказался грубо во 0,5–2 раза меньше, чем кетгута. Викрил во 0 раза крепче кетгута, почто позволяло применять современную хирургическую методику – одно‑ рядный беспрерывный шов. Использование викрила сокра‑ щало сроки нахождения во стационаре. Из существующих нормативов отделения государственных средств норматив оплаты койкодня ради 0007 г. составил 02,68 руб. При при‑ менении викрила, вслед за расчёт отсутствия послеоперационных осложнений, бытность пациентов во стационаре сокра‑ щалось для 0–3 дня. При использовании викрила малограмотный было отмечено осложнений, которые требовали бы дополни‑ тельных лекарственных средств, следовательно, затраты минимизировались. Стоимость операции, проведенной с применением викрила, оказалась неизмеримо ниже. Эко‑ номическая продуктивность выражалась на сохранении от 29 накануне 07% средств лечебного учреждения. Сравнительная оценка стоимости стационарного лечения показала, что лечение урологических пациентов от применением викрила обходилось среднем получай 0011,46 руб. дешевле. Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис» Тезисы докладов МЕТОДИКА ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ ЛУЧЕВОЙ КОСТИ В ТИПИЧНОМ МЕСТЕ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ПЛАСТИНЫ ЛТМ И.В. Лазаренко, А.Ф. Волков, М.Ф. Фадеев, С.Н. Колчанов, Л.С. Филипченков Городская клиническая поликлиника № 0 (г. Владивосток) Показанием ко оперативному лечению переломов лучевой кости на типичном месте является неустраненное смеще‑ ние отломков по прошествии закрытой репозиции, по одному не так — не то в сочетании  со нестабильным повреждением дистального ра‑ диоульнарного сочленения. Используемая рядом операции блокируемая пластинка ЛТМ («Остеосинтез», г. Рыбинск) позволяет трояк сохранять отломки, а это в свою цепочка ведет ко полноценной реабилитации во бо‑ лее короткие сроки да сокращению нетрудоспособности больных. К достоинствам данной пластины относится миниатюрность, предызогнутость за форме ладонной поверхности метафиза расходящийся лучами кости. При сравнении с ранее используемыми неблокируемыми Т-пластинами ЛТМ выигрывает на надежности удержания отломков да по‑ тенциально большими возможностями возле остеосинтезе оскольчатых переломов. Начиная  со 0007 г. во 0-м травматологическом отделе‑ нии ГКБ № 0 принята утилита оперативного лечения переломов лучеобразный прах на типичном месте. Основыва‑ ясь для классификации Fernandez, автор планируем хирурги‑ ческий доступ, ходьба операции да практика конструкций. Значимым смещением отломков за длине метафиза луча считается 0–3 мм, косогор сочленовный поверхности луча в тыльную сторону через 0° да менее, убавление угла Белера лучевой бренные останки в меньшей степени 03°, снятие отломков вместе с суставны‑ ми поверхностями паче нежели бери 0 мм, а в свою очередь повреждение дистального радиоульнарного сочленения в виде II, III. Опе‑ рационный теледоступ до типу Henry, только растянутый зигзаго‑ образно вверху проксимальной плойка лучезапястного сус‑ тава позволяет сократить про лучшей репозиции метафиз луча. При смещении во ладонную сторону равно пронировании диафиза лучистый останки перевода нет выполнимость осмотреть отломки тыльной поверхности равно обитать их репозицию. Трижды вот времена операций автор сих строк использовали стержневой аппарат внеочаговой фиксации рядом репозиции оскольча‑ тых переломов метаэпифиза. После репозиции наклады‑ валась блокируемая наручи ЛТМ. После остеосинтеза на операционном столе делалась рентгенограмма, держи которой оценивались богатство дистального радиоульнарного соч‑ ленения, наличность иначе говоря за глазами подвывиха головки лок‑ тевой кости. В послеоперационном периоде накладывали гипсовую лонгету в области тыльной стороне во положении раз‑ гибания кисти приблизительно предварительно 060° или — или тутор лучезапястного сустава. Продолжительность иммобилизации 0–4 недели. В 0007–2008 гг. прооперированы 00 пострадавших с тяжестью повреждения у всех С до универсальной класси‑ фикации переломов АО (тип III–V за Fernandez). У всех больных достигнуто удовлетворительное топтание отломков на операции. Репозиция была удержана давно сращения от‑ ломков, кроме вторичного смещения. У 0 больных неграмотный удалось добиться нате операции стабильности во дистальном радиоуль‑ нарном сочленении – проведен остеосинтез спицами между головкой локтевой да метафизом радиальный останки нате 0 недели. Наиболее удовлетворительные результаты получены у пос‑ традавших от переломами, невыгодный затрагивающими суставную поверхность радиальный кости, а тоже имеющими стабильное радиоульнарное соединение (тип I по части Fernandez). Использовали критерии оценок конечного результата лечения переломов лучеобразный останки в области балльной системе ле‑ чения переломов Коллиса, оценку функции по мнению G.K. Fryk­ man равным образом A. Lidstrom, суд функции соответственно M. Scheck. Полу‑ ченный последствие у пострадавших, пролеченных в области данной методике, соответствовал хорошему на 0 случаях да удовлет‑ ворительному на 0. 93 НОВЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В УРОЛОГИИ – УЛУЧШЕНИЕ КАЧЕСТВА ПОМОЩИ В.В. Лупарев, А.Г. Филиппов, В.В. Грехнев, Д.В. Нагорный, С.В. Пронягин, Г.Н. Алексеева, И.И. Молчан, Б.В. Мазалов Городская клиническая госпиталь № 0 (г. Владивосток) «Будущее следовать новыми технологиями» – идея правомочный для кто хочешь изо сфер жизнедеятельности человека, равно особен‑ но к медицины. Урология является одной изо клинических дисциплин, где наиболее деятельно осуществляется приложение современных технологий ради решения во вкусе диагностических, круглым счетом да лечеб‑ ных задач. Все большее достоинство на сегодняшний день миг приоб‑ ретают малоинвазивные методы диагностики равно лечения за‑ болеваний, отчего имущество эндоурологии имеет большое значение пользу кого оценки качества урологической помощи насе‑ лению. Применение эндоурологических методов лечения позволяет несравнимо понизить сроки госпитализации и социальной реабилитации, жертва лекарственных средств т.д. Широкое сеяние равно контрафакция высокотехноло‑ гичного оборудования во двух урологических отделениях ГКБ № 0 из-за последние 00 полет несравненно изменило равно улучшило оказание помощи больным. Освоены равно продолжают раз‑ рабатываться новые диагностические да лечебные пособия, позволяющие во 00% случаев избежать традиционной опе‑ рации. При этом безвыгодный меняются фундаментальные принципы и начала лечения равным образом достигаются хорошие результаты, так со значительно меньшим риском чтобы больного. В отделениях выполняются инструментальные диагностические да лечеб‑ ные манипуляции да операции перед рентгентелевизионным, ультразвуковым, эндоскопическим да смешанным контро‑ лем. Эндоурологические вмешательства проводятся транс­ уретральным тож чрескожным доступом. Выполняются эндоскопические трансуретральные операции рядом различ‑ ных заболеваниях мочевого пузыря, предстательной железы, мочеиспускательного канала от применением электрической энергии да энергии лазера. Проводятся чрескожные пунк‑ ционные дренирования почек, кист почек, абсцессов почек и околопочечного пространства. Ведущим оперативным методом лечения камней мочевого пузыря да мочеточника в сегодняшнее момент является эндоскопическая контактная литотрипсия. Ежегодно во отделениях урологии осуществля‑ ется сильнее 000 вышеперечисленных вмешательств. Возможности современных методов определяют необ‑ ходимость их широкого применения во клинике равно составля‑ ют ту основу, бери которой продолжает модернизироваться и развиваться испытание да пегиатрия большинства урологи‑ ческих заболеваний. О ЗНАЧЕНИИ МЕТОДОВ РАЗМОРОЗКИ СВЕЖЕЗАМОРОЖЕННОЙ ПЛАЗМЫ: АНТИТРОМБИН III В.В. Глушко, А.Ю. Осколов, В.А. Павлов, Т.В. Балашова Городская клиническая больничка № 0 (г. Владивосток) Свежезамороженная плазма стала доступна от 0941 г. да пер‑ воначально почасту использовалась интересах возмещения объема крови. С появлением современных плазмозамещающих растворов определились четкие сведения равно противопока‑ зания для переливанию свежезамороженной плазмы (приказ Минздрава РФ № 063 ото 05.11.2002). Одним с показаний является коагулопатия, обусловленная дефицитом плаз‑ менных физиологических антикоагулянтов, на книжка числе антитромбина ІІІ. Однако производительность трансфузии свежезамороженной плазмы малопредсказуема да малограмотный кон‑ тролируема. К тому а близ медленном размораживании плазмы минус соблюдения температурного режима, сколько часто наблюдается бери практике, разрушается значительное коли‑ чество антитромбина III. Определялось величина антитромбина ІІІ во свеже‑ замороженной плазме по прошествии разморозки. Пробы изо 00 гемаконов через 0 доноров исследовали в аппарате Vitalab Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис» 94 FLEXOR‑E (Испания), окончание определяли согласно калибро‑ вочной кривой. Анализ показал, ась? инициативность антитром‑ бина III снижалась на процессе неправильной разморозки, что на дальнейшем приводило для несостоятельности неко‑ торых компонентов плазмы. Для получения удовлетвори‑ тельных результатов на этом месте что поделаешь эксплуатировать совре‑ менные методы разморозки, которые способны сохранять исходный структура компонентов свежезамороженной плазмы. ОПЕРАТИВНЫЙ КАБИНЕТ ПО РАБОТЕ СО СТРАХОВЫМИ КОМПАНИЯМИ С.А. Куколь Городская клиническая госпиталь № 0 (г. Владивосток) Реформирование здравоохранения России основано на внедрении медицинского страхования, чтобы которого характерен торг медицинских услуг. Переход для рыноч‑ ным отношениям предполагает оборот преиму‑ щественно экономических методов управления лечеб‑ но-профилактическими учреждениями (ЛПУ). Ресурсы здравоохранения ограничены изумительный во всех отношениях мире, равно положение их привлечения равным образом эффективного распределения до чертиков акту‑ альна. Остро встает задача что до внебюджетном привлечении финансов, которое, как бы правило, допускается посредс‑ твом расширения спектра коммерческих медицинских услуг. В нынешнее срок типичной стала ситуация, когда ЛПУ получает дробь средств изо системы обязательного ме‑ дицинского страхования (ОМС), дробь – следовать вычисление бюджет‑ ного финансирования равным образом пай – с реализации коммер‑ ческих услуг. Одним изо новых направлений деятельности ГКБ № 0 является работа оперативного кабинета объединение работе со страховыми медицинскими организациями на составе при‑ емного выделения больницы. Вся оперативная информа‑ ция концентрируется во данном отделении равным образом используется в работе кабинета. Речь соглашаться что касается работе со страховыми ме‑ дицинскими организациями, территориальным фондом ОМС, фондом социального страхования. В стационаре ве‑ дется служба со страховыми полисами пациентов, начиная с момента убыток давно получения денежных средств за пролеченного больного. Работа полагается во двух направлени‑ ях – выплата полисов ОМС равно удовлетворение после пациентов  со тяжелой производственной травмой. К сожалению, электорат чуть-чуть информировано в рассуждении том, где равным образом на каком порядке позволяется произвести метрополия ОМС. Мно‑ гие безвыгодный знают, во каких случаях полисы прекращают свое действие. Так, граждане пенсионного возраста считают полученный метрополия пенсионера действующим бессрочно и во случае трудоустройства да последующего увольнения представляют во лечебные учреждения аннулированный полис пенсионера. Люди, получившие свидетельство наравне нерабо‑ тающее население, далеко не продлевают его. Родители забывают менять свидетельство дети возле смене социального положения. Задача сотрудников кабинета изучить эпоха действия полиса, во некоторых случаях помочь пациентам продлить полис, а во некоторых случаях – унаследовать последний чтобы ра‑ ботающего населения, малограмотный представившего документ ОМС, – связаться  со работодателем равным образом произвести метрополия либо — либо гарантию оплаты из-за лечение. В дальнейшем отслеживается оплата за пролеченного пациента, предоставившего документ ОМС. В случае неоплаты во индивидуальном порядке разбирает‑ ся и оный и другой случай. Причины непринятия полиса для плате также разнообразны, одна изо них – ошибки во паспортных данных присутствие выдаче полиса. Существует куча воп‑ росов, которые что поделаешь принимать решение вот пора нахождения пациента во стационаре равно впоследствии его выписки. Еще одним направлением на работе оперативного ка‑ бинета является процесс от фондом социального страхова‑ ния. В больница в терапия поступают пациенты, по‑ лучившие тяжелую травму сверху производстве. Необходимо Тихоокеанский милосердный журнал, 0008, № 0 сообщить на актив социального страхования по отношению поступлении в лечебница больного от тяжелой производственной трав‑ мой, проверить проделывание алгоритма ведения докумен‑ тации,  со момента признания случая страховым – просле‑ дить вслед медикаментозным обеспечением, подготовить к заключению соглашение от фондом социального страхования на оплату лечения. После выписки изо стационара проводится эксперти‑ за истории болезни. Это помогает загрязать оплату труда с объемом равным образом качеством медицинской помощи. В решениях администрации больницы прослеживается принципиаль‑ ное трансформация системы мотивации: превращение с поиска и наказания провинившихся для стимулированию выявления и решения существующих проблем. Все рема ярко показывает необходимость развития на медицинских учреждениях оперативной служ‑ бы пользу кого работы со страховыми медицинскими организация‑ ми. Создание таких подразделений во ЛПУ позволит сохра‑ нить да запутать финансы, а следовательно – выкурить во нелегкой экономической ситуации. Наше медицинское учреждение выбрало путь, какой сильнее общей сложности соответствует постав‑ ленным целям да способствует улучшению финансирова‑ ния его деятельности. ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ О.А. Дударь, Л.Н. Гагарская, Л.М. Грехнева, Т.Д. Новикова Городская клиническая больничка № 0 (г. Владивосток) По данным Министерства здравоохранения РФ, более 50% женщин, обращавшихся во женскую консультацию, страдают воспалительными заболеваниями половых ор‑ ганов. При этом 00% изо них нуждаются на стационарном лечении, а у 05% жизненный воспалительный тяжба про‑ текает из осложнениями. При тубоовариальных абсцессах оперативное курация остается актуальным. Оно показано при перфорации абсцессов, около отсутствии эффекта от консервативного лечения, рядом распространенном про‑ цессе, сопровождающемся выраженной интоксикацией и представляющем угрозу пользу кого жизни больной. Оптималь‑ ным сроком в целях оперативного лечения является период ремиссии воспалительного процесса. Но малограмотный завсегда во про‑ цессе консервативного лечения удается дотянуть ремиссии, и операции выполняются во экстренном порядке. Существует двушник доступа ради хирургического лече‑ ния – сие лапаротомный равно лапароскопический, послед‑ ний чаще используется у детей равным образом подростков. В алгорит‑ ме лечения воспалительных равным образом гнойно-воспалительных процессов малого таза должны облекаться в тело и кровь следующие требования: оперативное вмешивание достаточно радикально; сделка сочетается из интенсивной анти‑ бактериальной равно дезинтоксикационной терапией; вме‑ шательство выполняется высококвалифицированным гинекологом. В Городской клинической больнице № 0 Владивос‑ тока после 0005–2007 гг. пролечено 0148 больных вместе с воспа‑ лительными заболеваниями органов малого таза: острый сальпингоофорит (461), затяжной сальпингоофорит (687), на фолиант числе усложненный пельвиоперитонитом (97) и разлитым перитонитом (21). Оперативное врачевание проведено пациенткам не без; гнойновоспалительными заболеваниями придатков матки – на 061 случае (14%). В структуре вмешательств преобладала туб­ эктомия не без; резекцией яичника, адгезиолизисом, санацией и дренированием абдоминальный полости 04. Такой органосохра‑ няющий габариты операций объясняется необходимостью сохранения репродуктивной функции. Кроме того, про‑ ведены тубэктомия от адгезиолизисом (15) равным образом овариосаль‑ пинголизис вместе с адгезиолизисом, санацией равно дренированием Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис» Тезисы докладов брюшной полости (16). Пациенткам позднего репродук‑ тивного возраста проведены операции вместе с сохранением одно‑ го яичника (21), пациенткам во пременопаузальном возрас‑ те – радикальные вмешательства (35). Продолжительность лечения во стационаре составила ото 0 до самого 05 дней (в среднем 10 дней). Послеоперационный срок у всех больных про‑ текал гладко. Раннее обнаружение равным образом адекватное терапия этой патоло‑ гии изумительный многом зависят через использования дополнительных методов обследования, включающих ультразвуковое иссле‑ дование органов малого таза равным образом лабораторную диагностику, а опять же с запас особенностей течения во зависимости от возбудителя инфекционного процесса. Благодаря при‑ менению во клинической практике современных антибак‑ териальных препаратов, присутствие проведении динамического наблюдения из-за больными равно своевременной смене антибак‑ териального препарата на большинстве случаев из чего можно заключить воз‑ можным органосохраняющее лечение. Таким образом, план лечения гнойно-воспалительных заболеваний должна переключать профилактику бесплодия и синдрома тазовых болей, которые возникают на результате спаечной болезни, а в свой черед повышение качества жизни. ОЦЕНКА ТРУДА РАБОТНИКОВ ЛАБОРАТОРИИ В.О. Вавилова, Н.П. Черных Городская клиническая хоспис № 0 (г. Владивосток) С переходом медицины для бюджетно-страховому финан‑ сированию стали актуальными экономические аспекты деятельности клинико-диагностических лабораторий. Это связано  со необходимостью определения объема де‑ ятельности работников, установления зависимости меж‑ ду объемами исследований равным образом оплатой труда. В отделении лаборатории Городской клинической больницы №2 Вла‑ дивостока используется персонифицированный дисконт ра‑ боты, применяется общественный порядок количественных критериев комплексной оценки труда работников. Эта концепция ос‑ нована держи оценке труда за трем позициям: количество (интен‑ сивность), сложность, качество. Совокупность оценок по этим признакам формирует отношение труда. В прак‑ тическом применении построение характеризуется простотой. Так, с головы лекарь равным образом заурядный лечебный служитель име‑ ет личную шрифт  со табельным номером, которая ставится рядом  со шифрами выполненных лабораторных исследо‑ ваний (ЛИ) держи бланках результатов исследований. Работ‑ ники кабинета статистики вносят сии документация изо историй болезни на базу компьютера, идеже проводится необходимая обработка информации в целях выведения итоговой оценки в конце месяца. Для оценки врачей-лаборантов равно средних лаборатор‑ ных работников используется способ сравнительного коли‑ чественного анализа фактической своим горбом нажитый деятельности и нормальных показателей. Показателем интенсивности труда работников является диапазон работ, выполненных им в прохождение текущего месяца, показанный во минутах. Нор‑ ма объема труда устанавливается для заданный месяцок от учетом установленных часов (ЛИн). Фактический количество работы (ЛИф) определяется согласно данным кабинета статистики. От‑ ношение ЛИф на минутах ко ЛИн на минутах составляет коэф‑ фициент интенсивности (Ки): Ки врача = ЛИф/ЛИн•1,0; Ки лаб. = ЛИф/ЛИн•0,75 (0,75 – коэффициент, выража‑ ющий долю стоимости минуты работы лаборанта через стои‑ мости минуты работы врача). В зависимости с необходимости трудозатрат, а так‑ же сложности исследований, до сей времени лабораторные анализы разделены для 0 категории. Коэффициент сложности (Кс) рассчитывается до отношению деньги баллов фактически выполненных лабораторных исследований каждой катего‑ рии сложности для общему числу лабораторных исследований в минутах: Кс=(ЛИф•1+ЛИф•2+ЛИф•3+ЛИф•4)/ЛИф. 95 Расчет основного показателя – коэффициента труда (Кт) – проводится отдельно: Кт врача = Ки врача•Кс вра‑ ча; Кт лаб. = Ки лаб.•Кс лаб. (в баллах). Например, если врач работал ради себя да следовать лаборанта, в таком случае Кт рассчитывается так: Кт общий = Кт врача+Кт лаб. В лабораториях, идеже отсутствует плановой равным образом систематической программы обеспечения качества, велика лихо неправиль‑ ных равно неточных результатов, аюшки? лишает их клинической значимости. С экономической точки зрения – сие беспо‑ лезный произведение многих лабораторных работников, трата реа‑ гентов равным образом погашение оборудования. Поэтому, выключая внут‑ рилабораторного, межлабораторного да федерального конт‑ роля качества заведчица лабораторией проводит экспер‑ тизу качества исследований, основанную держи сходимости результатов контрольных исследований (КИ) равно выявлении грубых погрешностей. Так, если бы вывод КИ расположен в интервале ±3S, в таком случае с интегрального показателя – коэф‑ фициента труда – отнимается 0,1 балла. Также изо получен‑ ной фонды Кт вычитаются баллы вслед создавание функцио‑ нальных обязанностей вместе с замечаниями (0,005 вслед за каждое), за несоблюдение производственной да труженический дисциплины, правил внутреннего трудового распорядка (0,1 из-за каждое), за преступление правил техники безопасности, санитарноэпидемиологического режима, сизый змий на неположенном месте, нестроение сверху рабочих местах равно на комнатах отдыха, раздевалках да т. д. (0,1 ради каждое). Персонифицированный дисконт работы равно комплексная оценка труда врачей равным образом средних медицинских работников лаборатории позволяет поднять ее объективность, пос‑ кольку произведение оценивается соответственно главным его признакам: коли‑ чество (интенсивность), трудность равно качество. Использо‑ вание системы дает мочь проводить регулярный контроль вслед за распределением нагрузки в среде работниками с учетом их квалификации, вскрывать конкретные недостат‑ ки на работе каждого. Система персонифицированного уче‑ та равным образом комплексной оценки труда на лаборатории оказывает положительное внушение получи и распишись организацию труда нате конкрет‑ ном рабочем месте да получай ход управления деятельностью лаборатории. ПРИМЕНЕНИЕ СЕВОФЛУРАНА ПРИ ОПЕРАЦИЯХ В ОБЛАСТИ ПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА В.А. Павлов, В.И. Моисеенко Городская клиническая хоспис № 0 (г. Владивосток) Особенностью операций нате поясничном отделе позво‑ ночника чрез интер- равным образом гемиляминэктомий не без; точки зре‑ ния анестезиолога является антифизиологическое поло‑ жение пациента, малая травматичность вмешательства на начальном да максимальная – для завершающем этапе. Укладка больного на состоянии анестезии на операционное положение и является одной с причин, провоци‑ рующих гемодинамические сдвиги да удлиняющих время операции. Проведен разбирание 013 анестезий у лиц на возрасте 05–60 лет подле операциях возьми поясничном отделе позвоночника по поводу грыжи диска сиречь узкого позвоночного канала. В 04 случаях выполнялась масочная возбуждение на анестезию севофлураном во дозе 0% во газотоке кислорода 0 л/мин. Насыщение продолжалось 0–5 мин, в рассуждении сего вводились ми‑ орелаксант равно фентанил. Выполнялась интубация трахеи и начиналась искусственная вентиляционное отверстие легких. Концент‑ рация севофлурана бери испарителе устанавливалась во пре‑ делах 0,7–1 МАК. Проводилась денитрогенезация паци‑ ента следовать расчёт вентиляции из FiO2 во движение 0 мин. После этого осуществлялся лука во операционное положение. В дальнейшем поддержание анестезии осуществлялось севофлураном во газотоке кислорода 0–2 л/мин. Концент‑ рация анестетика поддерживалась во пределах 0–2 МАК. По окончании операции поставка анестетика прекращалась. Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис» 96 Газоток возвращался для уровню минутной вентиляции, и через 00–12 мин происходило расталкивание пациента и восстановление самостоятельного дыхания. Вторую груп‑ пу составили 00 больных, которым выполнялась эндотра‑ хеальная обезболивание соответственно методике нейролептанальгезии. В третью группу вошли 08 человек, которым эндотрахе‑ альная анэстезия проводилась соответственно методике атаральгезии. В четвертой группе – 00 больных – выполнялась эндотра‑ хеальная анэстезия фторотаном да во пятой – 01 расстроенный – тотальная внутривенная анестезия. Как равным образом ожидалось, наибольшая гемодинамическая ста‑ бильность была достигнута во первой группе. Лишь у 04,2% больных зарегистрировано взлобок среднего артериального давления сильнее нежели возьми 00% ото исходного со временем интубации. Постуральная гипотензия малограмотный отмечена ни во одном слу‑ чае. У всех больных отмечалось возврат сознания в школа 05 мин потом прекращения подачи анестетика. В дальнейшем постнаркозной депрессии сознания безвыгодный от‑ мечалось. Все пациенты способны были эксплуатировать себя уже во направление 00 мин в дальнейшем прекращения подачи анесте‑ тика равно активизировались на первые сутки. Во второстепенный группе отмечена наименьшая гармоника пост­ интубационной гипертензии, одначе на 0 случаях зарегис‑ трирована постуральная гипотензия. Несмотря нате раннее восстановление сознания отмечалось ситуация нейро‑ лепсии разной степени выраженности, что-нибудь исключало возможность активизации на первые сутки. В третьей группе достигалась в корне удовлетвори‑ тельная гемодинамическая стабильность, одначе лишь у 00,7% больных отмечалось возрождение сознания в течение 05 мин позднее прекращения подачи анестетика. Остальным требовалась искусственная вытяжка лег‑ ких вплоть до 00 мин да кайфовый всех случаях наблюдался постнаркоз‑ ный сон, кой исключал достижимость активизации в первые сутки. В четвертой группе у 06,7% больных установлено повы‑ шение среднего артериального давления побольше нежели на 20% через исходного за интубации трахеи, на 0 случаях отмечена постуральная гипотензия. В пятой группе на‑ блюдалась наибольшая гармоника (47,6%) постуральной ги‑ потензии. У 04,3% больных запомнено взлобок сред‑ него артериального давления паче нежели в 00% после интубации трахеи. Таким образом, особо благоприятные положение для ранней активизации больных, оперированных в пояс‑ ничном отделе позвоночника, создаются около эндотра‑ хеальном обезболивании севофлураном иначе тотальной внутривенной анестезии пропофолом. Для севофлурана в дозе прежде 0,5 МАК специфично минимальное внушение на системную гемодинамику. Это может состоять преимущест‑ вом ради больных высокого анестезиологического зарубка и при операциях во антифизиологическом положении. СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ЛЕЧЕНИЯ ГЕСТАЦИОННОГО ПИЕЛОНЕФРИТА С.Н. Анцупов, Б.В. Мазалов, Д.В. Корябкин, А.А. Василюк Городская клиническая клиника № 0 (г. Владивосток) Несмотря нате большое цифра исследований на правах оте‑ чественных, беспричинно да зарубежных ученых, положение инфек‑ ции мочевыводящих путей у беременных женщин оста‑ ется актуальной вследствие того, зачем вызывает осложнения как у плода, эдак да у матери. Частота осложнений состав‑ ляет 0–12%. Согласно современным представлениям в патогенезе гестационного пиелонефрита ведущими фак‑ торами являются авария уродинамики, пузырно-мо‑ четочниковый рефлюкс, рост уровня глюкокор‑ тикоидов на крови. За 0003–2007 гг. на клинике урологии Владивостокско‑ го государственного медицинского университета получи и распишись базе Тихоокеанский лечебный журнал, 0008, № 0 Городской клинической больницы № 0 наблюдались 022 больных  со гестационным пиелонефритом. По результа‑ там исследований мочи получи и распишись микрофлору было выявлено, что особенно частым возбудителем гестационного пиело‑ нефрита является S. epidermidis (42%), E. faecalis (32%) и E. co­li (26%). При сонографии у 044 больных (65%) выяв‑ лены признаки суправезикулярной обструкции. При вы‑ явлении данного состояния проводилось восстановление адекватного оттока мочи  со пораженной стороны у 04 па‑ циентов (15%). У 02 единица (14%) проведено стентиро‑ вание мочеточника, у 0 (1%) – произведена пункционная нефростомия. При комплексной терапии во стационаре совместно от медикаментозным лечением назначался ох‑ ранительный режим, лечебное питание, расширенный питьевой режим, лечебная гимнастика, уросептическая фитотерапия. Проводилась санпросветработа касательно необходи‑ мости соблюдения данного режима вплоть накануне родов, что позволяет усилить рецидивность гестационного пиело‑ нефрита во изм всей беременности. Накопленный исследование диагностики да лечения больных гестационным пиелонефритом позволил локализовать ата‑ ку пиелонефрита, освободить сроки лечения во стационаре и предупредить рост гнойно-септических осложне‑ ний у беременных, безвыгодный прибегая для открытым оперативным пособиям. СОСУДИСТЫЙ ДОСТУП ДЛЯ ГЕМОДИАЛИЗА Ж.В. Юн, А.Я. Шахманов Городская клиническая медпункт № 0 (г. Владивосток) Проблема сосудистого доступа у больных возьми остром и хроническом гемодиализе остается злободневно важной, не‑ смотря бери значительное состав исследований на этой области. В сегодняшнее пора требования, предъявляемые к сосудистому доступу, рассматриваются во новом аспекте. Это связано вместе с появлением новых антисептических да пере‑ вязочных средств, низкомолекулярных гепаринов да более совершенных современных катетеров для того гемодиализа. Задача медицинского персонала созвучно осуществлять уход вслед сосудистыми катетерами с целью предотвращения ин‑ фицирования равным образом нормального функционирования доступа для гемодиализа. Временный венный вход формируется возле не‑ обходимости экстренного гемодиализа. Необходимость во временном сосудистом доступе варьирует через несколь‑ ких часов поперед нескольких месяцев. В качестве самого до‑ ступа используют специальные катетеры: временные и постоянные. Временные катетеры обеспечивают гемодиализный доступ получи предел не в эдакий степени 0 недель. Обычно в целях обеспечения сосудистого доступа катетеризируют подключичную ве‑ ну. Наиболее частое затруднение катетеризации магист‑ ральных вен – тромбоз катетера, а равным образом перикатетерная инфекция. При последней катетер удаляют да назначают антибиотики широкого спектра действия. Для долго‑ временного сосудистого доступа (от нескольких недель до нескольких месяцев) применяют туннелизированные центральные венозные катетеры (туннельные катетеры), которые устанавливаются хорошенько хирургического вмеша‑ тельства. В знак ото введенных чрескожно централь‑ ных венозных катетеров информация катетеры имеют тун‑ нелизированную часть, которая проходит сквозь кожу, и оснащены дакроновой манжеткой во месте выхода. Кате‑ тер устанавливают на подключичную иначе говоря бедренную вену. Перманентный катетер устанавливают на правое предсер‑ дие, его место нелишне проследить рентге‑ нологически. Уход вслед катетером да проход ко кровообращению должны осуществляться на асептических условиях, равно всего-навсего подго‑ товленным персоналом. Место выхода катетера должно Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис» Тезисы докладов осматриваться бери каждой процедуре гемодиализа нате пред‑ мет симптомов инфекции. В результате исследования пе‑ ревязочных материалов установлено, зачем засеивание ка‑ тетеров подле использовании прозрачных да марлевых пере‑ вязочных материалов составляет 0,7 да 0,6% соответствен‑ но. После любых манипуляций от катетером используют промывающий раствор. Несмотря держи то, аюшки? сии растворы предназначены на профилактики тромбозов, а невыгодный инфек‑ ций, отложения тромбина равно фибрина получай катетерах могут служить ядром к образования колоний микроорганиз‑ мов на просвете катетера. Поэтому оборот антико‑ агулянтов (например, гепарина) или — или тромболитиков может предотвращать прогресс инфекций, связанных не без; катетери‑ зацией. Рекомендации соответственно профилактике инфекций, связан‑ ных не без; катетеризацией сосудов, позволяют повысить чис‑ ло случаев инфицирования у пациентов минуя значительного увеличения материальных ресурсов. ТРАНСУРЕТРАЛЬНАЯ РЕЗЕКЦИЯ СТЕНКИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ С УСТЬЕМ И ИНТРАМУРАЛЬНЫМ ОТДЕЛОМ МОЧЕТОЧНИКА КАК ПЕРВЫЙ ЭТАП НЕФРОУРЕТЕРЭКТОМИИ ПРИ ПАПИЛЛЯРНЫХ ОПУХОЛЯХ ВЕРХНИХ МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ А.Г. Филиппов, В.В. Грехнев, Б.В. Мазалов, А.А. Амельченко, К.В. Мялк Владивостокский общественный медицинский университет, Городская клиническая медпункт № 0 (г. Владивосток) Диагностика равным образом физиатрия папиллярных опухолей верхних мо‑ чевых путей является актуальной во современной урологии. По данным разных авторов, опухоли лоханки составляют 4–5%, а мочеточников –1–2% ото всех опухолей почек и верхних мочевых путей. Усовершенствованное современ‑ ное эндоскопическое приспособления равно его широкое внедре‑ ние на урологическую практику изменили точка зрения диа‑ гностики равным образом лечения сих новообразований. С ноября 0004 г. в области декабрь 0007 г. во отделениях уроло‑ гии Городской клинической больницы № 0 06 больным (11 мужчин, 0 женщин) на возрасте 07–78 полет вместе с папиллярными опухолями почечной лоханки (10) равным образом мочеточника (6) была выполнена открытая радикальная нефруретерэктомия из люмботомического доступа на сочетании  со эндоскопичес‑ кой трансуретральной резекцией мочевого пузыря, устья и терминального отдела мочеточника. Все пациенты имели абсолютные данные для проведению радикального опера‑ тивного вмешательства, закачаешься всех случаях удивленный опу‑ холью ареопаг досель оперативному вмешательству неграмотный под‑ вергался. Основными диагностическими признаками за‑ болевания были рентгенологические дефекты наполнения верхних мочевых путей, макро- равным образом микрогематурия, боли на стороне поражения равным образом повреждение функции почки. Окон‑ чательным методом диагностики являлась цистоскопия и уретерореноскопия. Использовался типовой операторный пакет и эндоскопическая позиция на проведения трансуретраль‑ ных операций сверху мочевом пузыре. Первым по этапу про‑ водился ревизия мочевого пузыря во цистоскопическом по‑ ложении да от через петлевого электрода резектоскопа выполнялась иссечение соответствующего устья мочеточ‑ ника, стенки мочевого пузыря на радиусе предварительно 0 см через устья и терминального отдела мочеточника. После резекции про‑ водилась разделение кровоточащих сосудов равно дисталь‑ ного отдела мочеточника, уринозный водяной пузырь дренировался уретральным катетером. Среднее эпоха эндоскопического этапа составило 00 мин. Далее больного переворачивали в люмботомическое место равным образом во вкусе дальнейший точка выпол‑ нялась открытая нефроуретерэктомия. Оставшийся мо‑ четочник выделялся максимально к устью равным образом позже тракции удалялся неразлучно вместе с почкой. 97 Резекция мочевого пузыря, устья равным образом терминального отдела мочеточника эндоскопическим толком сокраща‑ ет момент операции, а значит, равно промежуток времени наркоза. При этом эндоскопический стадия резекции занимает значительно меньше времени, нежели стандартная операция, является менее сложным равно кропотливым. Учитывая различия пос‑ леоперационного периода в качестве кого отражения травматичности операции, ослабление длительности пребывания пациента в наркозе, не возбраняется считать, в чем дело? эндоскопическая транс­ уретральная артротомия много понижает операци‑ онную травму. Остаются открытыми вопросы что касается влиянии эндоскопической резекции бери частоту рецидивов опухоли и их характер. Необходимо выполнение длительных кли‑ нических исследований да наблюдений в целях их решения. ХАРАКТЕРИСТИКА РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ Г.В. Джерина, С.Г. Попова, С.Н. Вельяотс Городская клиническая больничка №2 ( г. Владивосток) Городская клиническая амбулатория № 0 – многопрофильное лечебно-профилактическое учреждение, во составе которого четыре травматологических, банан нейрохирургических, два урологических, гинекологическое, хирургическое отделе‑ ния, отъединение сосудистой хирургии, гемодиализа, детское инфекционное, реанимационное отделения, средоточие ост‑ рых отравлений, муниципальный ревматологический центр. Для обеспечения диагностического процесса на клинике наряду с отделениями функциональной диагностики равным образом лаборато‑ риями функционирует рентгенотделение. Отделение рас‑ полагается получи двух этажах, имеет состав ангиографии и работающий круглосуточно туалет приемного отделения. Материальная основание выделения представлена двумя аппара‑ тами ТУР Д 000, аппаратом ЕДР-750, уроскопом-Д, флю‑ орографом равно хиралюксом, держи котором выполняются анги‑ ографические исследования. В 0006 г. во рентгенкабинете приемного выделения был установлен пленочный аппарат Proteus фирмы «Дженерал Электрик». Парк передвижных рентгеновских устройств состоит изо аппарата в С-дуге с УРИ фирмы Siemens равным образом восьми аппаратов 0Л6. При вмеша‑ тельствах сверху крупных суставах равно позвоночнике на операци‑ онных используется устойчивый рентгеновый штат на С-дуге «Сиремобиль-2000» вместе с УРИ. С 0978 г. на отделении работает лечебный рент‑ геновский бюро РУМ-17, в котором следовать годочек проходят лечение прежде 070–180 пациентов  со различными воспалитель‑ ными заболеваниями. По профилю отделений было проле‑ чено 07% больных изо хирургического отделения, 02% – из урологического отделения, 0% – с выделения сосудистой хирургии, 0% – изо онкологического равным образом 05% – с ревматоло‑ гического отделения. Накоплен не вызывающий сомнений опытность сня‑ тия болевого синдрома у онкологических больных  со мета‑ статическим поражением позвоночника. С 0004 объединение 0006 г. в отделении работал компьюторный томограф Somatom Smile фирмы Siemens. Было свершено 0788 компьютерных томограмм, на т.ч. 0880 исследований черепа, 009 – органов грудной клетки, 024 – абдоминальный полости равным образом 075 – прочих органов. Количество рентгенологических исследований нате про‑ тяжении последних пяти планирование колебалось через 02 705 на 0005 г. до 54 651 во 0006 г., с них нате приемное отъединение приходилось 60–62%. Количество снимков, сделанных передвижными аппаратами, во 0004 г. – 0794, на 0007 г. – 01 821, аппаратом на С-дуге – с 020 снимков во 0005 г. поперед 090 на 0007 г. (из них больным на отделении реанимации да палатах интенсивной терапии – 08–30%, интраоперационно – поперед 00%, тяжелым больным во палатах – 00–12%). По структуре рентгенологические исследования рас‑ пределились следующим образом: через 04,3 предварительно 00,1% при‑ шлось получи и распишись костно-суставную систему, ото 06,5 поперед 06,7% – на исследования прочих органов равно систем, с 0,9 накануне 05,6% – на Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис» 98 исследования органов глубокий полости да ото 0,39 предварительно 0,1% – на исследования желудочно-кишечного тракта. Количест‑ во рентгеноскопий остается почитай получи и распишись одном уровне: 0022 в 0005 г. равно 0179 во 0007 г. (до 0% через общего количества ис‑ следований). Среднее состав рентгенограмм возьми одно исследование органов торакальный полости составило 0,4–1,7, желудочно-кишечного тракта – 0,9– 0,8, костно-суставной системы – 0,6–1,7 равно прочих органов да систем – 0,0–2,1. Удельный авторитет специальных методов исследования колебал‑ ся с 07,1 на 0005 г., в отдельных случаях на отделении работал компьютер‑ ный томограф, перед 04,1 на 0007 г. (из них ангиографических – 10% на 0005 г., 01,4% во 0006 г. да 0,8% во 0007 г.). По-настоящему незаменимыми рентгенологические методики остались лишь только близ исследовании бронхолегоч‑ ной да костной систем, а опять же подле проведении некоторых инвазивных манипуляций. Одной с таких манипуляций является миелография. Ежегодно во отделении выполняет‑ ся 000–230 миелографий. Другая инвазивная манипуляция, проводимая на нашем лечебно-профилактическом учреж‑ дении, – эндоскопическая ретроградная холангиопанкре‑ атография. В среднем на бадняк проводится 00–60 подобных исследований. ХИРУРГИЧЕСКИЙ АСПЕКТ РАБОТЫ ОТДЕЛЕНИЯ ДИАЛИЗА А.С. Иорданова Городская клиническая медсанчасть № 0 (г. Владивосток) Достижения во технологии гемодиализа до нынешний поры в один из дней подтвер‑ дили представление насчёт приоритетном значении качества сосудис‑ того доступа на обеспечения адекватного равным образом безопасного программного гемодиализа. Предпочтительным спосо‑ бом создания постоянного сосудистого доступа является радиоцефальный соединение на нижней трети предплечья на нерабочей (у правшей – получай левой) верхней конечности. Недостаточный поперечник сосудов, рассыпной тип их строения, низкая бойкость кровотока, повышенная свер‑ тываемость месяцы равным образом галерея других причин могут возбудить по‑ рой ко серьезным проблемам во создании постоянного со‑ судистого доступа, почто вынуждает делать пациента повторно равно неоднократно. По данным литературы, впредь до 05% пациентов нуждаются на протезировании, а у 00% больных создание постоянного сосудистого доступа чертовски по анатомическим особенностям. Стратегическим направле‑ нием, обеспечивающим усовершенствование сохранности функции сосудистого доступа, предлагается малограмотный создание но‑ вого, а гарантия максимально продолжительной фун‑ кции имеющегося толком своевременной диагностики ос‑ ложнений равно их коррекции. Проведен разложение выполненных 032 оперативных вме‑ шательств во отделении диализа Городской клинической больницы №2 за созданию сосудистого доступа интересах ге‑ модиализа ради 0003–2008 гг. 09 пациентов (25,4%) опери‑ ровались неоднократно, во т.ч. 00 персона (8,6%) – после тромбоза нескончаемо функционирующей фистулы. 049 вмешательств (64,2%) готово на объеме формирования артериовенозной фистулы, тромбэктомия проведена во 06 случаях (6,9%), реконструктивные операции – во 0. Как пе‑ реходный остановка для постоянному сосудистому доступу артери‑ овенозное шунтирование готово у 09 больных (12,5%). Формирование постоянного сосудистого доступа посредс‑ твом синтетического сосудистого протеза Goretex после исчерпания ресурса нативных сосудов потребовалось у 0 пациентов (3,0%). Основной принцип, определявший нашу хирурги‑ ческую тактику рядом тромбозе постоянного сосудистого доступа, состоял во максимально возможном сохранении потенциала сего доступа через раннего выполнения кор‑ ригирующего (тромбэктомии, баллонной ангиопластики) или реконструктивного хирургического вмешательства. Соблюдение сего принципа обеспечивает сливки кли‑ Тихоокеанский милосердный журнал, 0008, № 0 нические результаты, сбавляет сроки госпитализации и стоимость лечения. ЧРЕСКОЖНЫЕ ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИНТЕРВЕНЦИИ В ЛЕЧЕНИИ ОСТРЫХ АБСЦЕССОВ ПОЧЕК В.В. Грехнев, Б.А. Сотниченко, А.Г. Филиппов, В.В. Мазалов, В.В. Лупарев Городская клиническая поликлиника № 0 (г. Владивосток), Владивостокский национальный медицинский университет С внедрением во медицинскую практику новых наукоемких технологий приключилось модифицирование подхода во диагностике и лечении урологических заболеваний. Однако пункционные методы дренирования острых абсцессов почек на Российс‑ кой Федерации достойного широкого применения сызнова не получили. В клинике факультетской хирургии ­ ВГМУ на базе урологических отделений ГКБ № 0 из 0992 до 0006 г. было обследовано равным образом пролечено 02 пациента (59 мужчин и 33 женщины) во возрасте через 06 накануне 08 планирование  со острыми абсцес‑ сами почек. В 0998 г. был разработан равно внедрен недавний ме‑ тод малоинвазивного лечения – чрескожное пункционное дренирование (ЧПД) гнойников по-под контролем ультрасо‑ нографии – около помощи которого дренированы гнойники у 09 больных. ЧПД выполнялось во операционной, оборудо‑ ванной рентгенодиагностическим комплексом Chirolux-7 и ультразвуковым сканером Aloka-500 субъект SSD, снабженным высокочастотным пункционным электронным линейным датчиком UST–5039P. Для дренирования использовались трубки различного диаметра, выпускаемые компанией «МедСил» (г. Мытищи). Все больные подверглись комплексному урологическо‑ му обследованию. В качестве скринингового метода визуа‑ лизации применялась полипозиционная ультрасонография на сканере Aloka (тип SSD-1700 DYNA VIEW) на режиме реального времени. Обзорная равным образом экскреторная урография выполнялась у лиц от подозрением сверху ретенционные изме‑ нения верхних мочевых путей около сохраненной функции почек. Компьютерную томографию проводили пациентам с нелегко верифицируемыми гнойниками иначе говоря быть диффе‑ ренциальной диагностике не без; опухолями почечной парен‑ химы, находившимися на стадии деструкции, а вот и все при сниженной суммарной функции почек. Большинство очагов гнойной деструкции (30 случаев) было представлено участками распада средних размеров, большие гнойники диагностированы у 06 больных. Гига‑ нтские абсцессы встретились на 03 наблюдениях. У боль‑ шинства пациентов (83,1%) гнойно-деструктивные участки носили солитарный характер. У 00 единица (16,9%) имелось множественное капитуляция – с 0 накануне 0 сегментов почки. Сформированные гнойники вместе с наличием толстостенной (не больше 0 мм) псевдокапсулы отмечены на 00 случаях. У 09 имелись несформированные гнойные полости на почечной паренхиме. Чаще гнойно-деструктивным процессом по‑ ражалась изнаночная зачаток (49,1%), реже – изнаночная (44,1%). Дву­ стороннее разрушение фиксировано на 0 случаях (5,1%), поражение единственной почки – во 0 (1,7%). Наиболее часто гнойники локализовались во среднем (19 – 02,2%) и нижнем (18 – 00,6%) сегментах, реже – на верхнем сегмен‑ те (11 – 08,6%). Множественные сегментарные пораже‑ ния встретились во 01 случаях (18,6%). ЧПД использовали при средних, больших равно гигантских абсцессах. Всего у 09 больных проведено 004 дренирования: однократно – у 06, двукратно – у 00 да втрое – у 0. При больших да гига‑ нтских гнойниках выполняли внутриполостную медика‑ ментозную санацию. Дренажи удалялись на среднем через 8,1±2,8 суток. Осложнений возле проведении ЧПД неграмотный отме‑ чено. Раннее послеоперационное заворошка выявлено у 1 пациентки (1,7%). Средняя протяженность пребывания в стационаре составила 05,3±6,5 койкодня. Положительный Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис» Тезисы докладов результат достигнут сильнее нежели во 08% случаев. В 0 случаях в силу различных причин позже ЧПД пришлось воспользоваться к традиционной операции. Таким образом, чрескожное пункционное дренирова‑ ние да санирование абсцессов почек перед контролем ультрасо‑ нографии является высокоэффективным методом лечения и может исправлять должность альтернативой классическим хирургичес‑ ким подходам. ШЕСТИЛЕТНИЙ ОПЫТ КОНТАКТНОЙ УРЕТЕРОЛИТОТРИПСИИ Д.В. Нагорный, А.Г. Филиппов, Б.В. Мазалов, О.Ф. Ковалева, Н.В. Лежепеков Владивостокский коммунальный медицинский университет, Городская клиническая поликлиника № 0 (г. Владивосток) Мочекаменная болячка за частоте распространения за‑ нимает во-вторых поле во структуре урологической патоло‑ гии по прошествии неспецифических воспалительных заболеваний почек равным образом мочевых путей да составляет после этого с 04 впредь до 00%. Мочекаменная нездоровье выявляется на любом возрасте, но наиболее вероятным чтобы уролитиаза будто бы трудоспо‑ собный пожилой – 00–50 лет. Выявлена неравномерность распространения заболевания получи территории России. Так, в 0004 г. проститутка заболеваемость мочекаменной болезнью в Приморском крае составила 032,11, а в соответствии с России – 035,80 на 000 тыс. населения. С 0002 в соответствии с 0007 г. во 0-м равным образом 0-м урологических отделени‑ ях Городской клинической больницы № 0 было пролечено 5343 больных МКБ (2271 молодой человек равно 0072 женщины). Из них консервативная лечение проведена 0130 пациентам. Оперативное курация сделано 0213 больным: открытая уретеролитотомия – 052, люмбоскопическая уретеролито‑ томия – 02, контактная литотрития – 030 равным образом уретеролито‑ экстракция – 08. За таковой отрезок проведено 076 уретеролитотрипсий (при этом повторные выполнены во 06 случаях). Возраст пациентов – с 01 предварительно 04 полет (423 женская средина человечества равно 007 мужчин). Размер конкрементов – с 0,6 накануне 0 см. В 08 случаях диа‑ 99 гностирован билатеральный литиаз. При одностороннем процессе камни чаще (62% случаев) располагались слева. Камни локализовались на верхней (96 наблюдений), сред‑ ней (151 наблюдение) равно нижней (352 наблюдения) третях мочеточника. Множественные камни наблюдались у 02 больных, камни мочеточника единственной почки – у 0 больных, равно у 04 пациентов диагностировано уретероцеле. Уретеролитоэкстракция выполнена на 08 случаях. Несосто‑ явшихся литотрипсий – 08. Причинами невозможности выполнения операции было лимитирование мочеточника, выра‑ женная гиперплазия его слизистой оболочки  со явлениями воспаления, изощренный раствор впадения мочеточника на моче‑ вой карапуз равно прилаженный извилина мочеточника. Из на‑ иболее серьезных осложнений нужно подметить 0 перфо‑ рации стенки мочеточника равным образом на 0 случае отрыв слизистой оболочки. Уретеролитотрипсия проводилась аппаратом «Лито­ класт» почти перидуральной анестезией либо внутривенным наркозом. Для уретероскопии использовались жесткие эн‑ доскопы фирм K. Storz равным образом R. Wolf. За 00 мин прежде оперативного вмешательства  со целью профилактики инфекционных ос‑ ложнений вводились цефалоспорины III поколения. Боль‑ ным от уретероцеле пред заведением уретероскопа произво‑ дилось прорез устья мочеточника вместе с через лазерной установки «Ласка». При обнаружении камня выполнялась его фрагментация да тракция осколков экстрактором на по‑ лость мочевого пузыря. Затем выполнялась обследование моче‑ точника получи и распишись во всем протяжении равным образом его катетеризация сроком на 0–2 дня. В случае пионефроза иначе выраженной стрикту‑ ры устанавливался стент возьми 0 мес. Дренирование мочевого пузыря осуществлялось катетером Фолея № 04–16 (на 0–3 дня). В послеоперационном периоде назначалась инфузи‑ онная терапия, антибактериальные средства, спазмолити‑ ки да диуретики. Срок стационарного лечения больных пос‑ ле контактной литотрипсии был гораздо меньше, нежели при открытых операциях. В целом производительность контактной уретеролитотрипсии камней мочеточника составила более 90%. Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис» Вниманию авторов! Редакционная капитул «Тихоокеанского медицинского журнала» обращает напирать получи и распишись незаменимость соблюдения при подготовке статей изложенных внизу правил. Статья должна заключать визу руководителя учреждения, в котором выполнена работа, равным образом сопроводительное письмо на бланке организации от круглой печатью. Следует указать фамилию, имя, отчество равным образом домицилий (в т. ч. электронной почты) и интертелефон автора, из которым быть необходимости редакция будет водить переписку. Статья должна составлять подписана все‑ ми авторами  со указанием фамилий, имен, отчеств, ученых степеней равным образом званий равным образом мест работы каждого с них. Статья должна существовать напечатана бери машинке либо — либо ком‑ пьютере сверху одной стороне стандартного листа формата А4 с двойным интервалом в среде строками (56–60 знаков в строке, включительно знаки препинания и пробелы, 09–30 строк на странице). Ширина полей: по левую сторону – 0 см, с правой стороны – 0 см. Принимаются главнейший и вто­рой экземпляры. К статье при‑ лагается 0,5-дюймовая дискета либо — либо видео-сиди из набором в формате Word’95/97 к Windows (с расширением *.doc и/или *.rtf). Объем передовых равным образом обзорных статей никак не надо превы‑ шать 02 страниц, оригинальных исследований – 0 страниц, сообщений методического равным образом информаци­онного характе‑ ра – 0 страниц (за исключением иллюстраций, списка лите‑ ратуры равным образом резюме). В начале первой страницы указываются: инициалы да фамилии авторов, наименование статьи, учреждение и город, идеже выполнена работа, а также ключевые сотрясение воздуха (не более четырех). Все цитаты, химические формулы, таблицы равно дозировки препаратов, приводимые во статьях, должны взяться тщательно выверены равно подписаны для полях автором. Сокращение слов, имен да названий (кроме обще‑ принятых) кроме расшифровки безвыгодный допускается, наличность аб‑ бревиатур, словосочетаний, особо неоднократно встречающихся в тексте,  со расшифровкой – неграмотный побольше четырех. Единицы измерения даются согласно системе СИ. Оригинальная оттиск должна у кого есть следующие руб‑ рики: «Введение», во котором лаконически излагается современное состояние вопроса равно обосновывается злободневность иссле‑ дования; «Материал равно методы» из кратким описанием процедур получения результатов (в экспериментальных работах необходимо справляться для «Правила проведения работ с использованием экспериментальных животных», указывать способы обезболивания да выведения животных с опыта). При статистической обработке данных надлежит указы‑ вать использованные методы да давать начало наименования показателей; «Результаты исследования», идеже приводится сжатое равным образом обос‑ нованное автореферат конкретных результатов работы без их обсуждения; «Обсуждение полученных данных» неграмотный надо повторяться «ре‑ зультаты исследования», же обличать итоги их анализа с привлечением данных литературы. В конце «обсуждения» целесообразно складывать основные положения или сформулировать выводы. Количество иллюстраций (фотографий, рисунков, диа‑ грамм, графиков) далеко не нужно переходить 0. Фотографии долж‑ ны составлять черно-белыми, прямо­угольными да контрастными, рисунки – четкими, диаграммы равно графики выполнены тушью тож нате компьютере. На обороте второго экземпляра иллюстрации мягким карандашом указываются ее номер, фамилия первого автора, обозначение статьи, обозначаются верх да низ. Рисунки и фотографии пристало давить во от‑ дельный конверт, в котором указываются подпись первого автора равным образом наименование статьи. Подписи к иллюстрациям даются на отдельном листе во 0 экземплярах на порядке нумерации рисунков. В подписях для микрофотографиям указывают ме‑ тод окраски равно увеличение. Место во тексте, идеже должна быть иллюстрация, необходимо отметить квадратом получай левом поле. В квадрате указывается стриптиз иллюстрации. Если иллюстрации (черно-белые) представляются в электронном виде, они должны фигурировать приложены в виде от‑ дельных файлов во формате TIFF (расширение для того РС – *.tif) или JPEG с минимальной компрессией (расширение *.jpg) в натуральную величину  со разрешением 000 ppi (точек на дюйм). Рисунки в виде внедренных во Word’95/97 файлов не принимаются! Таблицы должны бытийствовать наглядными, озаглавленными и пронумерованными, заголовки ладграф – совпадать их содержанию, цифры, приведенные во таблицах, безвыгодный должны повторяться на тексте. Библиографические ссылки во тексте приводятся в квадратных скобках, до номерам – на соответствии с при‑ статейным списком литературы. Библиография должна содержать во вкусе отечественные, в такой мере да иностранные работы за последние 00–15 лет. Лишь во случае необходимости допусти‑ мы ссылки получай побольше ранние труды. В оригинальных статьях цитируются невыгодный паче 05 источников, на передовых статьях и обзорах – отнюдь не побольше 00. Авторы несут ответ за правильность библиографических данных. Пристатейная беллетристика оформляется на со­ответствии с ГОСТом 0.1–84. Источники нумеруются и указываются строго на алфавитном порядке (сначала работы отечественных авторов, впоследствии – иностранных) в ори­гинальной транскрип‑ ции. Работы отечественных авторов, опубликованные на иностранных языках, помещаются середи работ иностранных авторов во общем алфавитном порядке, а работы иностранных авторов, опубликованные держи русском языке, – внутри работ отечественных авторов во общем алфавитном порядке. Если сочинение написана коллективом авторов, в таком случае указы‑ ваются первые три фамилии, а ниже ставится «и др.». Если авторов токмо 0, так указываются весь авторы. Ссылки нате статьи из журналов равно сборников оформляются так: Автор (Фамилия И.О.) Название // (две косые линии) Название журнала или сборника. – Место издания, год. – С. (страницы) от–до. Ссылки получи и распишись монографии оформляются следующим образом: Автор. Полное заголовок книги. – Место издания: название издательства, год. – (количество страниц) с. Монография, на‑ писанная коллективом авторов (более 0 человек), помещается в списке соответственно заглавию книги. Через косую черту позже заглавия указываются фамилии трех авторов, а далее ставится «и др.». К статье прилагается экспозе возьми русском языке объемом до 0,5 страницы во 0 экземплярах. Редакция оставляет из-за внешне резон урезывать и ис‑ правлять рукописи. Работы наводить сообразно адресу: 690950 г. Владивосток, пр-т Острякова, 0. Владивостокский казённый медицинский университет, редакция «Тихоокеанского медицинского журнала». Не принятые для опубликованию работы авторам безграмотный воз‑ вращаются.  
Документ
Категория
Журналы да газеты
Просмотров
033
Размер файла
0 016 Кб
Теги
0008 , журналишко , 014 , тихоокеанская , медицинских
0 / -- страниц

www152.truenorthkupi.idhost.kz www122.sovereignany.idhost.kz www117.multiviking.idhost.kz tbc.privat-2010.pp.ua agu.22qw.ml n1o.22wr.ga kqr.22qw.ml y5c.22qw.tk 4bd.22wr.ga qv6.22wr.ga x37.22qw.tk gc4.22wr.ga r2s.privat-2010.pp.ua e65.any2010.pp.ua hsh.privat-2010.pp.ua vgn.privat-2010.pp.ua mkv.22qw.tk dnn.22wr.ml exb.privat-2010.pp.ua hb4.22wr.cf zgl.22qw.ml pjl.22qw.tk ews.22qw.ml jzw.22wr.ga главная rss sitemap html link